SCC 2019 | 向定成：2019版《急性ST段举高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》解读

中国AMI防治近况

今朝我国社会公众对AMI认知水平较低，导致首诊时间延迟；其次，我国新发AMI患者首诊达到不具备PCI能力的病院比例高达70%~75%，下层病院因为医护人员诊治水平较弱，不克实时识别及治疗，只能进行二次转诊，在这个过程中极易发生耽搁。针对这些转诊并进行溶栓再灌注治疗的患者，需要规范AMI早期再灌注治疗，缩短再灌注治疗时间，优化再灌注治疗方案，给患者预后带来更多获益。

新版指南特点

2019年最新发布的第二版《指南》中，为轻易下层单元单子医务人员准确懂得和把握，对介绍级别接纳了更为直接的表达体式：“应该应用”，临床获益很大、应用指征显着、需要性强、应予优先应用；“建议应用”，临床大多可获益、结果较好、多数情形下可常规应用；“考虑应用”，临床倾向有治疗获益、可凭据临床实际情形衡量应用；“不该应用”，临床应用或者无益或受损、为非适应症或具有反指征。

其次，新版《指南》强调，应将STEMI患者救治作为系统性工程。强调区域协同救治的主要性，将各区域医疗资源整合后，以PCI病院为焦点，带动下层病院，规范下层病院首次医疗接触（FMC），10 min内完成首份心电图，确诊后实时分诊，确定再灌注治疗策略及流程。新版《指南》针对溶栓治疗的根蒂治疗方式、主体治疗及要害再通治疗都赐与了明确的指导，并强调了肝素抗凝治疗在溶栓治疗中的主要感化。

溶栓治疗流程

首次医疗接触十分钟内应完成首份心电图，在得出首份心电图的十分钟内完成诊断，若患者为STEMI则应顿时进行溶栓筛查（Table 1），若患者适应证悉数相符，禁忌症悉数为否，行肝素抗凝治疗及抗血小板治疗，若120min内无法转运到可行PCI病院，应在FMC后30 min内起头溶栓治疗。STEMI患者溶栓治疗后评价溶栓结果，并持续行肝素抗凝治疗，3~24h内应转运至可行PCI的病院行冠脉造影或PCI（Figure 1）。在这个过程中，下层病院应规范及明确根蒂治疗与焦点治疗内容，而且改变治疗观点，高度正视临床病史的收集，清扫出血高危身分，尽快启动溶栓治疗。

Figure 1

Figure 2

溶栓治疗药物的选择

凭据上市先后和药物特点可将溶栓药物分为三代，第一代为以尿激酶（UK）为代表的非特异性纤溶酶原激活剂；第二代为阿替普酶、组织型纤溶酶原激活剂为代表的特异性纤溶酶原激活剂；第三代为阿替普酶突变体，如替奈普酶、尿激酶原等。

2019版《指南》指出，STEMI溶栓治疗是一次性、要害性、机会性的时间窗治疗，应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无特异性纤溶酶原激活剂时，应用非特异性纤溶酶原激活剂。选择非特异性纤溶酶原激活剂，溶栓再通率低，出血并发症发生率高，易失去救治黄金窗口机会。同时，临床医师应注重到，溶栓是再灌注治疗的起头而不是竣事。2019版《指南》介绍，STEMI患者溶栓治疗后，3~24小时内应转至上级PCI病院行冠状动脉造影搜检；溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI病院行冠脉造影搜检和（或）PCI。

在溶栓治疗过程中，临床医师也应正视患者血钾水平，防治低血钾，连结血钾的正常高限水平。临床医师仅留意心律失常自己及抗心律失常药物的应用，而轻忽钾离子在心律失常发生和治疗中的主要感化，是导致治疗无效、原有心律失常加重或致心律失常发生的主要原因。

临床中最有效的补钾方式为：静脉近心端（途径最好选择锁骨下静脉）的快速补钾、补镁（血钾应维持在4.5 mmol/L以上，血镁维持在1.0mmol/L以上）。补钾的同时加用β受体阻滞剂是抗快速心律失常的根蒂，所以在积极改正血钾的同时静脉应用β受体阻滞剂降低交感张力，削减钾离子的细胞内转移，提高室颤阈值，从而预防室颤复发，削减恶性心律失常的发生，削减患者猝死的发生。

若发生快速恶性室性心律失常室颤、室速时，2019版《指南》介绍，1. 应立刻予以非同步直流电除颤（双相波200 J，单相波360 J），在未恢复有效的自立心脏搏动之前，应对峙持续有效的心脏按压，并赐与人工辅助呼吸；2. 静脉使用β受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔；3. 若无静脉β受体阻滞剂，可予以利多卡因等其他抗心律失常药物；4. 归并低血钾症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5 mmol/L。

2019版《指南》增补了静脉溶栓前、后抗血小板药物的选择（Table 2）。并介绍溶栓后应持续对峙双重抗血小板治疗，阿司匹林75 ~100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次或替格瑞洛90 mg，每日2次。对于阿司匹林不耐受或胃肠道回响较大者，可考虑使用吲哚布芬，每次100 mg，每日2次。

Figure 3

总 结

2019版《指南》遵循现代急性心梗再灌注治疗理念，强调溶栓治疗在再灌注治疗中的主要性，静脉溶栓和PCI两手都要抓，抗血小板和抗凝两手都要硬。早期肝素化-溶栓-PCI，缩短心肌总缺血时间。临床医师应意识到溶栓不是治疗的终点，溶栓后应实时转运，早期的溶栓治疗对心肌微轮回灌注的珍爱或者更具有优势，为患者带来更好的预后。