早读 | 2019SCC：治慢性心衰怎么用好利尿剂？本文敷陈你！

1.减轻容量负荷是治疗心衰的要害

容量超负荷是急慢性心力弱竭发生成长的首要病理过程，也是心衰患者频频住院的首要原因。90%以上的心衰患者住院是因为发生了液体储留。是以，减轻容量负荷，掌握液体储留是改正心衰的主要靶方针。

2.利尿剂是心衰治疗的基石

• 利尿剂是独一可以充裕掌握心衰液体储留的药物

• 能有效缓解心衰症状更快减轻呼吸难题及水肿

• 是心衰尺度治疗中必弗成少的构成部门

合理使用利尿剂是治疗心衰成功与否的要害之匙：

 （1）用量不足造成液体储留，会降低ACEI类的回响，增加β受体阻滞剂使用的风险

  （2）过度使用则会导致血容量不足，增加发生低血压，肾功能不不全和电解质杂乱的风险。

3.慢性HFrEF患者治疗流程中仍以利尿剂的使用为基准

常用襻利尿剂有呋塞米，布美他尼，托拉塞米等(表1)，是多数心衰患者的首选药物，适用于有显着液体潴留或伴有肾功能受损的患者。

襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿感化越强，严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率<15 ml•min-1•1.73 m-2)需要增大剂量。

呋塞米口服剂型生物行使度个别间差别很大(10%～90%)，肠道淤血时接收差。无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿感化相当于口服剂型的2倍(即静脉呋塞米10 mg ＝口服呋塞米20 mg)。液体潴留显着时，静脉剂型感化更强。口服布美他尼和托拉塞米生物行使度较高(80%～100%)，受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。布美他尼耳毒性及肾毒性较其他两种为重。

历久口服利尿剂者，急性期一样首选静脉应用呋塞米，剂量应大于平时每日剂量(介绍剂量为平时日剂量的2.5倍)。急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全的患者，首次可先静脉打针呋塞米20～40 mg，或托拉塞米10～20 mg，凭据尿量再决意利尿剂剂量的增减。

理论上持续静脉泵入较中止静脉推注比拟，利尿剂血药峰浓度低、肾功能恶化和神经内排泄激活风险低、水钠潴留反跳现象少，但研究显露两种静脉给药体式在改善心衰症状、血肌酐水平、N末尾B型利钠肽前体水平、住院时间等方面并无差别。中、重度心衰归并利尿剂抗击的患者大剂量使用利尿剂时，可选择持续静脉泵入体式。呋塞米持续静脉滴注的剂量为0.1～0.75 mg•kg-1•h-1；托拉塞米可等剂量换算。

噻嗪类利尿剂感化强度中等，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或历久使用襻利尿剂发生利尿剂抗击者。

氢氯噻嗪肇端剂量12.5～25.0 mg，1～2次/d，可凭据血压、尿量增加至50 mg，2次/d，此时达到最大药物效应。肾功能中度损害时(肌酐消灭率<30 ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。

保钾利尿剂感化强度最弱，包罗醛固酮受体拮抗剂(螺内酯和依普利酮)和钠通道阻滞剂(氨苯蝶啶和阿米洛利)。

临床上首要应用非利尿感化的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮25～50 mg。要达到利尿感化需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～100 mg螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体感化小，不良回响少。氨苯蝶啶和阿米洛利一样与其他利尿剂结合使用。

今朝介绍托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗结果欠安、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。可与襻利尿剂合用，有协同利尿结果。部门患者用药后1～2 d即可见到显着利尿结果；建议肇端剂量为7.5～15.0 mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。短期可使用7～14 d。7.5 mg托伐普坦排尿能力与40 mg静脉呋塞米相当。口渴和高钠血症是常见的不良回响，使用过程中注重监测血钠水平。

其他常用口服利尿剂及其剂量(表2)。

5.分歧利尿剂的感化靶点

6.另外有利尿感化的药物

重组人脑利钠肽——新活素

ARNI--沙库巴曲缬沙坦

钠-葡萄糖协同转运卵白2按捺剂--SGLT2i

1. 电解质杂乱

今朝在临床上所使用的绝大多数的利尿剂都有或者诱发患者显现体内电解质杂乱的现象，这对于患者恢复来说是极其晦气的。

在历久服用利尿剂的状况下，或者会致使患者显现低钾、低镁、低钠、高钙和低磷血症等，患者自身体重以及岁数等身分会对于这些化学身分的降低水平以及降低速度发生影响。一样情形下老年女性显现电解质杂乱现象的几率更大。

①低钾血症

低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良回响之一，严重时可导致恶性心律失常甚赤心脏性猝死。如基线血钾水平< 3.8 mmol/L，介绍与 RAAS 按捺剂或留钾利尿剂合用。噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂结合应用能削减低钾血症的发生，防止镁经肾脏丢失，部门增加降压结果。同时，伴肾功能不全高血压患者使用保钾利尿剂需注重高钾血症风险。

②低镁、高钙血症

使用小剂量噻嗪类利尿剂结合留钾利尿剂可削减尿镁排出，需要时可口服补镁。噻嗪类利尿剂可促使肾远曲小管对钙重接收增加，在肾功能不全者或者诱发高钙血症。

③低钠血症

常见于老年、女性、低体质量及大剂量利尿剂历久服用者，其发生首要与利尿剂促进水钠排出访抗利尿激素排泄增加有关。如发生低钠血症，应增加饮食钠盐摄入，限制水摄入，需要时停用利尿剂并输注等渗或高渗盐水。

④低磷血症

噻嗪类利尿剂可使肾小管对磷的重接收削减，引起继发性低磷血症。一样无须特别治疗。

2. 高尿酸血症

噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但平日不会导致尿酸蓄积，利尿剂所致的高尿酸血症呈剂量依靠性，其发生机制与利尿剂竞争性按捺尿酸渗出以及血容量削减所致的尿酸重接收增加有关，也很少引起痛风。

尽管今朝认为高尿酸血症为肾功能不全的自力危险身分之一，然则尚不建议对无症状高尿酸血症进行治疗。如显现临床症状，应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，需要时同时赐与丙磺舒、苯溴马隆等药物促进尿酸排出。痛风为噻嗪类利尿剂应用的禁忌证。

3. 高脂血症

低剂量噻嗪类利尿剂很少引起显着的血脂非常改变。国外有研究者指出，在利尿剂治疗的前 6 个月到 1 年的时间里血浆胆固醇水平升高，但随后会逐渐降至治疗前水平。而国内研究表明，利尿剂的使用对血脂水平无显着影响。

4. 糖代谢障碍

噻嗪类利尿剂引起血糖升高的机制尚不清楚。据推想一方面低血钾可使胰岛素排泄削减，另一方面因为继发性 RAAS 的激活发生胰岛素抗击。在一项使用噻嗪类利尿剂的系统剖析中，发现血钾与血糖改变之间存在亲切的负相关性；同时还发现若是根蒂血钾水平>3.8 mmol/L，不会显着影响糖代谢。

在使用噻嗪类利尿剂同时赐与补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢非常可在必然水平获得改善。与应用 ACEI、ARB 和应用 CCB 的患者比拟，使用利尿剂的患者更易发生新发糖尿病（NOD）。利尿剂会增加高血糖和糖尿病的风险。

在历久使用利尿剂的患者中 NOD 是非常遍及的，停用利尿剂可使血糖恢复正常。但因为利尿剂是血压达标的主要药物，不宜停用，只能经由削减剂量，或许使用保钾利尿剂，或许补钾而降低血糖。

如显现 NOD，介绍加用或改用 ACEI、ARB 类药。在使用噻嗪类利尿剂同时，赐与补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢非常可在必然水平获得改善。小剂量噻嗪类利尿剂对血糖的影响有限，其他不良回响的发生率也较低。

5. 肾功能减退

当患者服用的利尿剂的剂量较大或许服用的频率过于频仍时，其就有或者会对患者的肾功能造成影响，这首要是因为大量的利尿剂会使得患者血容量在必然水平上降低，并会诱发肾灌注不足现象的发生，这将直接对肾小球感化的施展造成影响，晦气于患者肾正常运作的实现，更有甚者会造成肾功能衰竭。

在使用利尿剂时，相关医护人员必需增强对于患者肾功能正视，尽或者的降低用药过程对于患者肾功能的伤害。

对于利尿剂抗击的界说，今朝尚未杀青一致的共识，通俗的讲就是在应用利尿剂的过程中显现利尿结果降低的现象。但大多数学者认为，利尿剂抗击是指每日静脉使用呋塞米剂量 ≥ 80 mg 或相当于上述呋塞米日剂量的其他利尿剂，但仍不克达到合适的尿量（0.5～1.0 ml/k·h）[1]。也有一部门学者认为利尿剂抗击是指，在适宜的利尿剂剂量下，天天体重削减小于 0.5~1.0 kg。

显现利尿剂抗击的常留情因：

1. 肾功能不全：如肾前性急性肾衰竭或药物所致的急性肾功能不全；

2. 利尿剂达到肾小管障碍：包罗肠道接收利尿剂障碍、严重的肾小管病变等；

3. 肾素-血管重要素-醛固酮系统激活：远端小管和近端小管对钠重接收增加；

4. 药物互相感化：如阿司匹林等非甾体抗炎药与利尿剂合用导致利尿结果下降；

5. 低卵白血症：袢利尿剂在体内需与卵白连系才能施展生物学感化；

6. 低钠血症：低钠血症引起远曲小管钠盐转运削弱或高醛固酮血症，引起钠潴留；

7. 食物影响：如高钠饮食，此外利尿剂与食物同服将导致接收削减。

2.预防或改善利尿剂抗击的办法

利尿剂是治疗心力弱竭的根蒂用药，临床上利尿剂抗击的发生率能够高达 20% ～35%。发生利尿剂抗击时，心力弱竭患者的近期及远期灭亡率均会显着升高。是以，有效处理利尿剂抗击对改善心衰患者的预后至关主要。常见的预防或改善利尿剂抗击的方式有以下几种：

1. 针对具体病因治疗急性肾伤害，如增补血容量或停用引起急性肾伤害的药物；

2. 酌情停用或者降低利尿剂疗效的药物，如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、抗惊厥药等；

3. 结合应用分歧类型的利尿剂或换用其他袢利尿剂 [1]：当零丁使用袢利尿剂结果欠好时，能够结合应用噻嗪类利尿剂和 (或) 螺内酯等。噻嗪类利尿剂是最常与袢利尿剂结合应用的药物，包罗氢氯噻嗪（25～100 mg/d）、氯噻酮 （500～1000 mg/d）[1]；或联用阿米洛利（5～10 mg/d）、螺内酯（100～200 mg/d）。

4. 将利尿剂由静脉打针改为持续静脉滴注。当利尿剂达到最大利尿剂量的时候，即使再增大单次给药剂量也不会增加利尿结果，此时应该增加给药频次。平日呋塞米持续静脉滴注的剂量为 0.1～0.75 mg/kg·h，凭据具体的肾功能水平进行调整。

5. 换用或在袢利尿剂的根蒂上加用新型利尿剂，如精氨酸加压素受体拮抗剂托伐普坦。单用时剂量一样为 7.5～30 mg/d ，疗程一样为 1~2 周。但与袢利尿剂结合应用时，其剂量一样不跨越 15 mg/d。

6. 袢利尿剂结合小剂量多巴胺静脉滴注。这一策略尤其适合于伴有血压偏低的左室收缩功能下降的心力弱竭患者 [1]。研究表明小剂量多巴胺结合呋塞米静脉滴注的利尿结果优于小剂量多巴胺静滴+口服呋塞米。

7. 提高血浆晶体或胶体渗透压。

8. 超滤，是利尿剂抗击的最后杀手锏。近年来超滤成为利尿剂抗击心力弱竭患者替代袢利尿剂治疗 ADHF 的有效方式，可快速消灭过多的容量负荷与钠盐，削减水钠潴留。

临床上真正碰到利尿剂抗击的患者时，需要凭据患者的具体情形或首要病因接纳针对性治疗办法，合理把握用药剂量和频次，才能达到幻想的疗效。