大夫干得难，才能拿得多！华西病院薪酬这么发

“用职业荣耀以及合理收入来激发小我活力。”李院长又提出了他的激励原则。按照国度分级诊疗的要求，华西病院这种类型的病院，应该致力于霸占疑难杂症。如许的配景下，以“干得难”为尺度的绩效分派政接应运而生。

华西病院的大夫有系列的绩效分派，分月绩效和年关绩效两个层面。就医师医疗的月绩效而言，首要包罗RBRVS/CMI、医疗质量、药占比、材料占比。“RBRVS“是一个手术系数，华西病院在审核外科大夫的绩效时，就会存眷其重大、疑难手术的量，而且经由绩效审核和分派轨制，鼓励其做大而难的手术。对于内科医师，病院经由CMI这一指标，审核其诊断、治疗复杂疑难内科疾病的质和量。就医技人员而言，绩效审核包罗复合式绩效和成本掌握（分段累进制）。复合式绩效首要考虑医疗质量、时间单价等。

分段累进制是连系工作内容而制订的。在华西病院，做一个CT，或者要预约1周，“我们需要一些硬性刺激，鼓励医技人员在包管质的前提下，加速速度，提拔量，缩短预约时间。好比，有没有或者鼓励其午饭后，缩短午休时间，尽快上岗。”

华西病院将针对各个岗位，设置一系列的KPI，有了仔细的KPI评价系统，病院方针的层层落实有了推进尺度。

院长办公室部门KPI（点击看大图）

他强调：“因为这是平常工作，我们不看做成了几多件。而是要看，有几多件你没有按照划定完成。”

绩效轨制其他先生讲的对照宏观，我今天讲对照实在的处所，怎么给大夫发钱。但首先是基于一个合理的人事轨制，华西从2005年到2007年完成了人事轨制改造，竖立了基于岗位治理的新型人事轨制，两年时间。从2007年到2012年，花了5年的时间，完成了分歧类别、分歧系列、分歧层级人员的薪酬分派系统。

当然，从做好绩效来说，开源撙节，非常要害，而大夫就是开源的要害，我非常赞成我们长庚专家谈到的这一点。病院要成长，病院的质量要做上去，大夫是要害。所以，大夫是整个病院买卖成长的火车头，龙头，怎么经由绩效轨制鼓励大夫甘愿多做、甘愿做好，这是医疗质量平安以及病院成长、学科成长的要害地点。

2005年，我们新一轮的人事轨制里面竖立了分系列、分类别、分层、分级人力资源治理系统。2005年改造之初，有3346张床，工作人员6700人，这么宏大的一个机构，怎么去做大好人事治理，这是非常敏感的范畴，就是非常考验的一件工作。连系到我们院的情形，因为是教授病院，我们有医疗教授、科研、行政、后勤保障，所以我们竖立了分类别、分系列的人事轨制，我们分为五大系列，医疗、教授、科研、行政、后勤保障。因为临床医生也要做研究，也有教授怎么办？所以我们按照五分之四或许全职，做教授就是属于教授系列，属医疗就属于医疗系列。而我们的科主任、护理长属于专业手艺，医疗卫生系列，有1/5职责做治理。

下一步竖立分层、分级的系统。6700人，这么复杂，所以我们分为三层：一是焦点层。就是学术学科成长的决意力量。最后一层就是根基层，不决意质量和效益的，包罗所有的规培的学员、员工，中央决意质量和效益的就叫主干层，没有编制的主干层就叫中央层。根基人多，纪律很简洁，主干层人少，纪律也简洁，最复杂的就是中央层，我们细分为多数级岗位。个中，大夫分了12级，按照职称和任职年限划分。我们在做人事和分派改造过程中，参考和借鉴了长庚的医师费轨制，一个是年职积分、科类进献，还有一个收入积分，施展了医疗办事。我们没有照搬长庚的医师费轨制，我们设置了岗位轨制，施展了医疗和教授整体情形。我们在后续的改造过程中，护理细分为23级，行政后勤细分为35级，每一级都有非常明确的任职资格、准入前提、职责以及量化的审核尺度。

每一级究竟设几多岗位，12级大夫，每个科究竟一级、二级、三级设几多，我们凭据前三年的买卖情形以及往后五年的规划，连系到现有的人力资源的岁数和职称的情形进行科学设岗。或者这个科有5位传授都相符二级传授的资格，然则我们只设2个岗位。那就要PK，PK就会有评分，所以我们也会有一些指导性的原则，怎么评判他。因为这涉及到岗位的问题。

岗位解说书，这是整小我事改造傍边的要害。岗位治理除了准入前提职责以外，最主要的是审核尺度，这个尺度必然要量化。好比这是我们骨科第九级主治大夫的岗位职责。9级岗位意味着是主治大夫9年以上，这个岗位有医疗教授科研治理的责任，然则具体的工作量化指标，好比门诊，一年至少应该有1200人次，手术150台，当然手术的分级，怎么去做，当我们谈到具体的分派，会经由RB、RY的系数进行施展，10以部下于小型手术，10-20的属于中性手术，20-30属于大型手术，依此类推。包罗科研和教授都有量化的审核指标。这是职工的申报表，这是以科室为单元单子组织职工的述聘。最后由院长、科主任和每一位大夫签署岗位任职书。

我们在2007年启动了医师的医疗组长负责制的改造，医疗办事最主要，大夫是要害，所以我们从2007年竖立了医疗组长负责制的治理架构。所有的资源按照医疗组来设置，所有的质量指标、效率指标、费用指标悉数按照医疗组、按照大夫小我进行审核。当然，奖酬报也慢慢按照病院直接发到每个大夫手里，依次分派审核。

哪些大夫可以做组长，这个非常主要，就是组长大夫制。因为我们病院有医疗、教授、科研等等各个职称系列，科研做得好，教授做得好，评了正高，纷歧定能作大夫的组长，作大夫的组长必需要有充沛的临床履历，包罗规培的时间、专科医师..的时间以及在这个专业从业的时间，由授权..确认，必需包管充沛的临床工作时间。所以，今朝对于华西病院来说，最主要的是526个医疗组长，然则我们有资格的接近600人，所以组长做得欠好，就或者被作废授权，被别人顶替。所以，组长也会有压力。

做得欠好的组长，能够完结授权，这个完结或者是整个岗位的完结，不克当组长，也或者是分项，好比大型手术不克做，三线抗菌药品不克用。在人力资源设置方面，每个组至少有一个组长，然后会配备副组长，配备副组长不是每个组都配，会凭据情形。然后是住院医师，住院医师由规培的住院医师进入临床的研究生和进修生来担当，当然每个组凭据床位几多，会有设置的尺度。

客岁我们调整今后医疗组的设置原则。2007年我们在做此次改造的时候，花了半年的时间，把美国、香港包罗我们国度..区域、英国，各个处所的一些好的经验拿来参考和借鉴，究竟一个大夫一个医疗组工作量怎么确立，医疗、教授、科研这么复杂，急诊会诊、援外的工作怎么整合。当然最后把这些参数悉数统和到床位上，8-10床设立一个医疗组长（外科），内科12-15床设立一个医疗组长，慢病科15-20设一个医疗组长。如许包管医技资源和大夫资源和床位资源的协同，好比为什么我们外科要8-10床设一个组长，因为外科平均住院日7天摆布，一张床或者一个月要收4-5病人。然则手术间有限，一个大夫只有两个手术日，床太多，收的病人好多，没有法子手术，就会形成制约。

所以，我们会有如许的考虑。每个科情形都纷歧样，所以每年我们会凭据每个科的情形去做分科的人力资源设置规划图，好比这是胆道外科，这是2009点的情形，有7个医疗组，能够看到7个医疗组职称和任职年限不错，然则有一个6年今后要退休，所以我们配备了助手，这叫交班人规划。主任兼由学科的义务，所以配一个助手，有一些专有手艺AB角，叫替代岗位规划，分歧的科有分歧的设置，要增加组长的岗位，必然要增加床位资源才能够。所以，到2012年开了分院，有了新的床位，就能够为他增加响应的组长。

最主要的是做大好人力资源的中历久成长规划，所以我们要做5年每个科的人力资源的成长规划。经由5年的成长规划，来确定这个科究竟需要分歧条理的人员是几多。

手术改造。2007年完成人事改造今后，我们启动了手术绩效分派的改造，本来想用半年的时间完成，后来一做花了21个月时间，到2009年的3月才完成改造。这一次改造我们引入了施展医疗质量和平安非常主要的一些国际上公认的方式和指标。好比外科引出了RBRVS，内科引入了DRG里面施展疾病严重度的CMI。适才好多专家说怎么权衡所说的巨细风险难度，怎么权衡大夫所说的病人严重水平，或许权衡一家病院设置的疾病严重度，其实我们能够经由这些客观的指标系统来评价。然则，要做到这些指标，需要有非常强的、好的根蒂才能够做到。

基于资源消费的外科医师绩效改造

RBRVS病院于1979年，怎么权衡一个大夫作每一个办事项目投入的资源、风险和进献。所以，经由长达6年的研究，最后提出了如许一个模型，从总的劳动、专科执业成本、专科..机会成本认定大夫的劳动价格。当然，总劳动是最主要的，每一个项目的总劳动包罗办事前中后，从时间、脑力劳动、体力劳动，当然从承受的压力来判断。时间好测量，而强度较难测量，所认为了测定强度，动员了美国医师学会所有的大夫们一路来做这个工作，采用比例标准法，客观地评价。到1992年的1月1日，正式作为美国专科医师的付费尺度。

从1992年起头，每年都要对这个项目和系数进行修订，从1997年起头，对整体的架构都邑进行修订。RBRVS乘一个泉币转换因子能够拿到昔时实际的钱。经由后年几年修订，到2002年所有这三项评价的要素悉数资源要素化，把大夫买的保险悉数包含进去。所以我们做这一项改造，就是想借助这个对象，然则美国的情形和大陆纷歧样，所以我们想，怎么可以把它合理的内涵拿过来，然则又要知足我们国度、我们病院自身的情形。是以，我们借用了2006年美国版和2004年..版的系数，拿过来，首进步行消化接收和本土化。我们动员了所有的外科大夫，首先是名称要尺度化，本来一个手术名称分歧的科、分歧的大夫写的都纷歧样，第一步我们花了半年，酿成3803项尺度手术名称库，病院有，只能有一套尺度的手术名称库，有了今后，所有大夫必需要用。

然则，物价收费只有1000项，又花了半年时间对应物价收费，再对应到RBRVS分类，前前后后花了一年半的时间。有了这个根蒂今后，分派很简洁，适才我们提到每个大夫是不是12级岗位，有一个岗位系数，施展了长庚医师费轨制里面科类积分和年资积分。医师费轨制里面的收入积分施展在工作量，这时候用外科大夫的手术难度系数来替代，这是一个综合性的系统。

所以每个大夫要多拿钱，就是年资系数、岗位系数，成为你的手术难度系数。这个月500万的手术分派，整个点数是50万点，一共一点就是10元，这个大夫做了2000点就是2万元，做了1000点就是1万元，相对客观、简洁。

整个改造把二次分派酿成N次分派，二次分派就是曩昔病院分到科室，科主任再进行分派，就会显现多劳少得、优劳少得的情形，晦气于调动大夫的积极性。如今有大夫直接核发，85%的钱由病院本身算到每个大夫直接发，15%由科室进行统筹。当然护理、麻醉同步考虑。在这个改造过程中，我们还有缔造性的做法，采用了超额分段累进制。

每个大夫都邑凭据亚专业确定一个基准点数，好比脑外科这个大夫一个月应该做1000点，跨越这个基准点数的额外的部门给你加倍奖励，这个轨制非常有效。好比这个大夫1000点，跨越1000点到1100点的这10%的部门1.2倍奖励。跨越1100-1200点的奖励，给你1.4倍的奖励，跨越1200以上的部门给你1.6倍的奖励。所以，极大地激发了大夫的积极性，一样手术下昼四五点钟不再接办术，如今常规能够做到晚上九点、十点，因为跨越部门能够拿1.6倍的奖励。所以，绩效就是来鼓励大夫怎么多拿。

第二，这个轨制解决了客观解决大夫劳动风险价格的问题。物价收费水平很难施展大夫的劳动价格，现行的物价收费尺度，常见病、多发病的手术反而对照高，真正难复杂的手术物价施展不出不同。这是我们拔取的6项普外科的手术，肝移植在成都只能收5360元，其实包罗3台手术，从取肝、植肝，修肝，然则只能收5000多，物价收费只有3倍多的差距，然则我们经由RBRVS系数，这个差距是10多倍。

所以，我做一台肝移植相当于做9台、10台一样的外科手术。如许的一个评价系统就非常好的施展了复杂、疑难手术大夫的价格，鼓励大夫做大手术、难手术。这是我们拔取的2009年3月份的系数表，曩昔是按照台次和收入分派，究竟我们看到，这两个大夫台次好多，平均每台的系数，平均手术难度很低，然则曩昔拿了好多的钱。而中央的大夫，固然台数少，只有11台，然则平均每台的难度系数最高，曩昔拿很少的钱。当然，如今要拿钱多，就是台数也要多，难度也相对对照高，就能够拿更多的钱。

有了如许一个轨制激励，所以大夫的积极性迸发，究竟发现床位不敷用，手术间也不敷用。所以我们在2009年的下半年启动了日间手术，加速床位周转，2010年4月启动了周末手术，把手术室周末的资源也用好。这是国外日间手术的情形，所谓日间手术就是今天来，来日走，或许72小时入院、出院。如今国外最高的日间手术比例是丹麦，占择期手术高达87%，极大的节约了资源。一张床若是天天都入出院，一个月能够收20几个病人，若是进来今后再做搜检、再等、再转，或者一张床一个月只能收3-4病人，这一部门解决床位资源的问题。

首先和医保关联，所有手术病人的搜检在门诊做，只要在27天之内做了手术纳入报销，在出院的时候把门诊搜检并入到住院财务之中。我们从2009年的10月起头做，专门成立一个日间手术中心，2010年鼓励病床用本身的床位、住院部手术间开展日间手术。今朝，结果还不错，下一轮我们预备做两日、三日手术。然则日间手术只作为一天的时间，万一显现质量问题怎么办？所以必需要有三个准入，哪些手术可以做，哪些大夫可以做，都由病院的授权..确认。

如今我们有450项手术能够做日间，最主要的一个身分是手术时间2个小时以内，最好是一个小时以内。哪些大夫能够做，这个手术做了200台以上没有任何胶葛投诉就能够做。哪些患者能够做，最主要是ASA分级，美国麻醉学会的分级，二级以下的能够做日间手术，当然还有评估、随访和应急。

所有日间手术都实施临床路径，大夫打一个勾就不消写病历了。出院随访很主要，2009年每两小时打一次德律，第二天每四小时打一次德律，第三天每八小时打一次德律。2012年我们和社区合作，所有的病人一天今后直接转到社区持续视察，更可以包管质量。这是我们这些年开展日间手术的情形，到如今占择期手术20%以上。

我们做了费用的剖析，日间手术能够节约费用20%以上。除了手术费、麻醉费和搜检费没有转变以外，其他的费用都有分歧水平的降低。因为这种体式的质量好，效率高，资源省，所以国度也很迎接，社保也很迎接。大夫怎么奖励？效率高，同样的手术送到住院部做，若是是奖励100块钱的话，日间手术1.5倍，施展了资源效率提拔。2010年4月，我们持续做周末手术，因为手术间很缺，只有70个手术间，172个主刀大夫，每个大夫每周只有两个手术日，国际上通行是三个手术日。

曩昔大夫周末出去做手术也存在风险，如今周末要把大夫留下来，在本身病院做手术，一定要奖励。怎么奖励？让他有积极性甘愿留下来做，所以这就涉及到好多的测算。万一平时该做的都不做了，都到周末做，怎么办？所以，经由周密的三年数据的测算，除了每小我定的基准点数以外，每个科周一到周五都有基准的手术台次。在都做完情形下，周末做的手术2.5倍奖励。这个2.5倍奖励，主刀的大夫、助手、麻醉大夫、手术室的护理、病房的护理、ICU护理、工人、保平安部2.5倍直接发到小我。

在治理上要冲破，只要这一个病人这一次住院病院有收益，我宁肯拿出更多的钱奖励他，因为他是工作日以外的额外劳动。所以一会儿周末的大夫的积极性激提议来。

经由这三招，能够看到整个外科的劳动生产率大幅度提拔，整个外科床位改造前后只有1570床摆布，曩昔这1570床每个月出院病人占前院出院病人鄙人降，从2009年3月改造今后，大幅度提拔，这1570床每月出院病人能够占到全院一半以上。从每个手术间的劳动生产率来看，改造前后转变非常大，改造前我们一个手术间平均就每个月50-60台手术，一年700-800台，国际上权衡一个手术间的劳动动用率差不多每个手术间800台摆布，改造后一个手术间能够做100-120，一年能够完成1500台手术，劳动生产率非常高。

从每个大夫来看，改造前我们每个大夫平均就二三十台手术，改造今后，五六十台手术，最高的一个月能够做到一百七或许一百九。极大提拔了大夫的劳动效率。

基于病种难度的内科医师绩效改造

外科好做，内科怎么办？内科思路都一般，然则要找到分歧的评价体式，就是内科大夫说的病人究竟哪些疾病严重度高，哪些疾病严重度低，怎么评价？国际上也有很好的方式，就是DRGs，DRGs是1983年由耶鲁大学研究，后来作为美国给病院付费的尺度的一个对象，因为它首要是凭据费用的消费情形来确定的对病院的支出尺度，可以很好地施展患者的资源消费和疾病严重度。

当然要做好DRGs我们病历首页编码必需要规范、正确，因为DRGs凭据首要诊断、归并症诊断、次要诊断以及是否手术、是否有特别把持等多个变量形成的一道评价系统、病历组合手艺。从2010年起头，10月1日新病历上线，要求所有大夫熟悉这一套划定，本身编码。编码每个大夫都能够奖励。2011年，若是只编码，编的禁绝确不再给奖励，编的准确提高奖励。到2012年整体编码正确性有了很大的提拔，有些科编码正确率已经达到百分之百，有了如许一个前提，我们才起头启动DRG，内科大夫绩效改造。

能够看一个血液科的例子，骨髓移植只要收这个病人，出院10点以上，有归并症、并发症没有写，只有1.04，写了一样的归并症在1.6，写了首要的归并症、并发症3点多。这对大夫有很高的要求。在病人的诊疗过程里面，怎么经由病历首页合规、准确施展病人病情的转变和资源消费。这是我们对成都区域分歧病院，每家病院疾病严重度，都是三级病院、三级甲等病院，人人哪个说的病人难度高，好比协和、北医，哪个高？曩昔我们很难找到一个客观的评价指标，如今我们能够用它来评价。如今国度卫生计生委对临床专科进行验收评价，采用的是这一套系统，客观量化的RBRVS、DRGs。我们病院是A病院，整体疾病严重度能够看出1.97，在四川省人民病院只有1.45，成都会第三人民病院都是三甲病院，只有1.38。是以能够做到病院之间的量化对照。

同样，我们能够做到每一个科的量化对照，分歧病院统一个科也能够来对照，当然每个大夫也能够进行对照，呼吸科平均1.45，最难的谁人大夫是1.75，最简洁的大夫1.06，一会儿把大夫收治病人疾病严重度进行客观评价。

分派很简洁，每个大夫出院病人最后到DRGs，形成一个RW，RW加起来乘岗位系数，60%直接有这个别系分派，40%，因为内科相对对照特别，由科室统一审核并进行分派。

所以，绩效审核非常主要，对于质量的包管，对于学科和病院的成长至关主要。然则它非常的天真，没有萧规曹随的公式。当然，你花好多时间做一个指标系统来，究竟有没有效，这要卖力考虑。所以今朝我们有每个月的指标，当然我们有每季度、每年的指标。每个月的指标里面，12项首要指标里面，内科的大夫、外科的大夫都有分歧的审核的放置。然则，不管怎么变，内科的科室和内科的组长大夫最主要是DRGs的CMI，外科主任和外科的组长最主要的是RBRVS，指标一多，就没有区分度了。对于质量平安的最主要的焦点的指标，必然要赐与最主要的权重，重点要凸起。

然则我们每年的审核指标系统纷歧样，所以每月审核、每年审核，着眼点纷歧样，指标系统和权重也应该有所偏重。然则，我们始终对峙把医疗质量的焦点指标作为绩效审核的重心来看待。

起原：来自北京清华长庚病院、成都商报

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