急诊复杂性腹腔内感染诊治

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复杂性腹腔内传染全球视察性研究(complicated intra—abdominal infections worldwide obsenratjonal study，CIAOW)究竟显露，复杂性腹腔内传染(complicated intra—abdominal infections，cIAI)总体病死率为10.5％(199／1898)，29.8％在术后早期恢复期进人ICU，11.3％需行开腹手术，11.7％需进行再次手术。是以，对于cIAI要予以正视，本文就cIAI的病原学特点及诊治情形进行综述，以期为临床诊疗供应参考。

1 概述

1.1  界说 美国外科传染学会(sIS)腹腔内传染(IAI)治理指南(2017修订版)指出，cIAI是指传染冲破原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。多为继发，常需要手术干涉。

1.2   首要疾病类型cIAI包含多种疾病，首要有胃十二指肠穿孔(24 h内未接管手术)、外伤性小肠结肠碎裂(12 h内未接管手术)、非外伤性小肠结肠穿孔、阑尾炎穿孔引起的化脓性腹膜炎或阑尾四周脓肿、胆囊炎并发穿孔或脓肿、腹腔脓肿、腹部手术后腹腔内传染等。在各类疾病类型中，最常见的是由复杂性阑尾炎激发的cIAI，占33.3％，其次为术后传染(15.9％)、胆囊炎(14.6％)和胃十二指肠穿孔(13.3％)。

2  危险评估和分类

2.1 危险评估：首要经由患者生理特征及相关转变、传染源、传染水平、掌握传染源的时机和充裕性、存在或或者存在耐药菌传染等身分进行危险水平评估。高龄、存在恶性疾病、心血管疾病、肝肾功能伤害和低卵白血症是展望患者预后不良的首要危险身分。

2.2分类：相符脓毒症拯救活动尺度或急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)≥10分，存在至少两项预示不良预后的危险身分，漫溢性腹膜炎、传染源掌握延迟或不足可认为是高危患者；既往90 d内至少住院治疗48 h，已接管数日广谱抗传染药物治疗或发生术后传染，既往30 d内涵护理机构或历久关照机构内栖身，接管过静脉给药治疗，伤口处理或肾脏移植，存在耐药病原体定植或传染是具有潜在耐药菌传染危险患者。

由此分为两类，社区获得性复杂腹腔内传染(CA-IAI)和病院获得性复杂腹腔内传染(HA-IAI)。CA-IAI发生于社区，如化脓性阑尾炎及结肠憩室穿孔等，致病菌多为革兰阴性菌、革兰阳性菌和厌氧菌，较少耐药，可分为轻中度cIAI和重度cIAI，多为轻中度cIAI，若有脏器功能不全及免疫按捺的患者则归为重度cIAI，平日预后较好，病死率非常低，治疗失败率为10％～20％。HA—IAI多为术后传染，如肠吻合口瘘并腹腔内传染，可归并休克、脏器功能损害，致病菌为革兰阴性杆菌、肠球菌或前提致病菌，多为耐药菌，如产超广谱B一内酰胺酶(EsBL)大肠杆菌、暗沟肠杆菌、铜绿假单胞菌，平日预后较差，病死率、器官功能障碍和治疗失败率均较高。

3 病原学特点

CIAOW研究究竟显露，cIAI平日为多种病原菌引起的夹杂传染，个中革兰阴性菌中以大肠埃希菌最为常见(41.3％)，其次为肺炎克雷伯菌(10.5％)；革兰阳性菌中以肠球菌(15.9％)和链球菌(6.4％)较为常见；厌氧菌中拟杆菌属占厌氧菌75％。SMART研究对患者的革兰阴性菌进行剖析发现，大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌为最常见致病菌，检出率离别为45.4％和20.1％，之后为铜绿假单胞菌9.8％，鲍曼不动杆菌6.7％，暗沟肠杆菌5.2％。

3.1 CA-IAI病原学特征

CA-IAI平日为多种肠道微生物夹杂传染，革兰阴性菌首要为大肠杆菌，小部门为其他肠杆菌科细菌(如肺炎克雷伯菌)。革兰阳性菌中链球菌较常见，首要为米勒链球菌属。厌氧菌中肠道厌氧菌兼拟杆菌属中懦弱杆菌占优势，厌氧微生物在远端胃肠道传染源中更为常见。

CA-IAI首要致病菌较少耐药，对各类抗传染药物的敏感性随时间发生转变，稀奇在某些地区转变显着，在全球局限内，大肠杆菌对氨苄西彬舒巴坦耐药严重，产超广谱B一内酰胺酶大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药率在拉丁美洲、亚洲和欧洲部门区域已经有所增进。

3.2 HA-IAI病原学特征

HA-IAI大多数仍是肠道菌群传染，首要致病菌中大肠杆菌有所削减，其他肠杆菌科细菌和乳糖阴性、革兰阴性杆菌和不动杆菌有所增加，厌氧菌星散率低于CA-IAI，非细菌性病原体较常见。HA-IAI首要致病菌对各类抗传染药物耐药性很常见，稀奇是既往接管多疗程抗传染治疗的患者，传染的致病菌平日为多重耐药(MDR)革兰阴性菌和耐药革兰阳性球菌。

3.3微生物学评价方式

对CA—IAI低危患者，不介绍常规进行腹水培育指导抗微生物治疗。对CA-IAI高危患者和HA-IAI患者，介绍应用腹水或传染组织进行培育，以发现或者的耐药或机会性病原体。所有腹腔内传染患者若是传染源掌握充裕，基于风行病学目的可考虑赐与培育，储蓄并剖析数据用以指导经验性抗微生物治疗。

4  诊断

凭据病史、体格搜检、实验室搜检能够对大部门疑似腹腔内传染的患者作出诊断。对于体格搜检究竟弗成靠患者，如精神状况缓慢、脊髓伤害、治疗或疾病所致免疫按捺状况，若是猜忌传染但部位不明确，需猜忌腹腔内传染，有显着漫溢性腹膜炎症状和即将手术的患者，无需进行诊断性影像学搜检，不克立刻进行剖腹探查的成人患者，应作CT扫描以明确是否有腹腔内传染及其起原。

5  治疗

5.1 补液支撑治疗

对cIAI患者，应敏捷增补血容量，并接纳其他办法连结生命体征不乱；对传染性休克患者，一旦发现低血压，立刻增补血容量；对无血容量不足患者，如首先考虑腹腔内传染，也需起头补液治疗。

5.2  传染源掌握

建议对所有腹腔内传染患者接纳得当的办法引流传染灶，以防止传染在腹腔扩散，最大水平地恢复患者的剖解及生理功能。若患者一样情形很好，传染部位局限，如阑尾或结肠四周蜂窝织炎，可仅予抗传染治疗，而不进行外科干涉，但必需亲切监测病情转变。若患者重症腹膜炎，如无肠不连贯，腹壁筋膜缺失无法关腹，或腹腔内高压，不介绍急诊或择期再次剖腹探查。对漫溢性腹膜炎患者，即使生命体征不不乱，也应在不乱生命体征治疗的同时，尽快外科急诊手术，若是可行，介绍经由经皮穿刺引流传染灶，而非外科手术，血举止力学不乱，无急性器官功能衰竭的患者应紧要处理。在得当的抗传染治疗及临床亲切监测下，最长能够推迟24 h再进行外科干涉。

5.3   抗传染治疗时机 

有研究证实，尽早进行有效抗传染治疗能提高患者生存率，脓毒症患者，频频性或持续性低血压首次发生6 h内，初始有效抗传染治疗每推迟1 h，患者平均生存率降低7.6％。同时指南也介绍在1 h内进行初始经验性抗传染治疗，脓毒症或传染性休克患者，诊断为腹腔内传染时l h内即起头抗传染治疗，其他腹腔内传染患者尽早起头抗传染治疗，同时规划后续传染源掌握；如对传染源掌握干涉(指外科把持)时已过了药物的两个半衰期，那么在起头把持前1 h内再次赐与一种抗菌药物。

5.4  抗菌药物选择

一项西班牙为期两年的前瞻性、视察性、全国性研究，对成人社区获得性或手术后继发性腹膜炎进行研究，究竟显露，与得当的肇端抗菌药物治疗比拟，不得当的肇端经验性抗菌药物治疗患者手术部位传染率高(40％vs．53％，P=0.031)，病死率高(5％vs．12％，P=0.021)，显著影响患者预后。是以对于患者肇端经验性抗菌药物应慎重选择。

对于cIAI患者应赐与能笼盖革兰阴性杆菌、需氧链球菌和肠道厌氧菌的抗传染药物。

对CA—IAI低危患者，介绍应用抗革兰阴性肠杆菌、抗需氧链球菌和抗专性厌氧菌的药物，不介绍专门用于笼盖抗假单胞菌或抗肠球菌的广谱或附加药物。药物介绍使用厄他培南或莫西沙星单药，头孢噻肟／头孢曲松+甲硝唑，环丙沙星+甲硝唑结合用药方案。

对CA—IAI高危患者，介绍接管广谱经验性治疗以降低初始治疗不充裕的风险，确保笼盖较不常见的革兰阴性病原体。首选使用哌拉西林一他唑巴
坦、多尼培南、亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟+甲硝唑，可选择头孢他啶+甲硝唑替代治疗，对B一内酰胺类药物有严重不良回响者使用氨曲南为根蒂给药方案。

而HA—IAI患者有隐藏耐药或机会性致病菌风险，是以介绍评估患者肠球菌属、耐甲氧西林金..葡萄球菌(MRsA)、革兰阴性菌和念珠菌属的各自传染风险。因HA—IAI致病菌匹敌传染药物耐药率分歧，若经验性治疗不充裕或者存在预后不良风险，介绍应用治疗CA—IAI高危患者的广谱抗菌药物，同时凭据患者风险评估究竟，添加其他药物经验性治疗。介绍哌拉西林一他唑巴坦、多尼培南、亚胺培南一西司他丁、美罗培南或头孢吡肟+甲硝唑，替代方案可选择头孢他啶+甲硝唑和氨曲南+甲硝唑+万古霉素。

5.5 治疗时间

对重度或坏死性胰腺炎患者，不使用抗菌药物预防传染。对外伤性肠穿孔在12 h内接管手术者、胃十二指肠穿孔在24 h内接管手术者、急性或坏疽性阑尾炎未发生穿孔者、急性或坏疽性胆囊炎未发生穿孔者、肠缺血而未穿孔的患者抗传染治疗不跨越24 h。传染源获得充裕掌握的患者，应限制抗菌药物治疗为4 d(96 h)。因腹腔内传染显现继发性菌血症，已充裕掌握传染源且不存在菌血症的患者，考虑限制抗传染治疗时间为7 d。

6  治疗失败

无法充裕清创或引流、低白卵白水平、营养状况差、存在归并症及器官功能不全、病情严重(APACHEⅡ评分≥15分)、恶性肿瘤、高龄、初始干涉延迟(>24 h)、累及腹膜或漫溢性腹膜炎或者是治疗失败的原因。若初始48 h内掌握传染源治疗失败，并再次接管传染源掌握时，不克更改常规抗传染治疗。若临床证据显露治疗失败，影像学未显露为复发或持续性腹腔内传染，考虑住手抗传染治疗；如影像学显露持续腹腔内传染，测验进一步抗传染治疗，如数日内对该抗传染治疗无临床回响，则住手抗传染治疗，仅在有证据显露临床病情恶化时恢复抗传染治疗；如临床证据显露治疗失败，且影像学显露为复发或持续性腹腔内传染，不克进一步掌握传染源时，考虑持续抗传染治疗显现全身炎症或器官衰竭的临床现象时，住手抗传染治疗。

综上所述，cIAI是一种常见疾病，病死率高，其最常见的病原体是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、链球菌、厌氧菌等，临床上可经由病史、体格搜检、实验室搜检匡助诊断，一旦确诊，应早期、合理、经验性使用抗菌药物，并凭据治疗情形调整用药时间。

起原：危重症文献进修