王少石：ABCD——践行卒中后抑郁的关注与管理｜CSA&TISC2019

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1. 抑郁是卒中发生的显著危险身分之一

有研究显露抑郁是卒中发生的显著危险身分之一。一项纳入了61项视察性研究，共纳入25488例患者的调集剖析究竟显露，约1/3的卒中后患者可发生PSD。中国卒中后抑郁发生及其终局的前瞻性队列研究（PRIOD）究竟显露，卒中后1年的PSD累积发生率高达42%，卒中后2周显现PSD可增加卒中1年复发风险49%。

此外，相关研究显露，PSD使卒中的复发风险显著增加，且可显著缩短复发的时间；PSD与卒中5年致残率显著相关，可显著增加卒中患者灭亡风险。

2. PSD与“ABC”关联慎密

（1）PSD更易凝血

从病理生理机制上来看，PSD患者更易凝血，抑郁患者血小板5-HT受体表达及αIIb-β3 整合卵白受体增加，提高血小板受激活的敏感性（见下图）。

（2） PSD导致血压升高

PSD导致血压升高见下图。

（3）PSD与脂代谢非常亲切相关

一项巴西的研究究竟发现，抑郁焦虑症状与颈动脉内膜中层厚度增加相关。另一项中国山东省大规模人群研究究竟显露，老年人抑郁与血脂代谢非常显著相关，稀奇是缺血性心脏病患者和卒中患者。此外，还有一项调集剖析究竟显露，≥20岁成年肥胖者的抑郁障碍的风险显着较高；而抑郁患者（包罗抑郁症状和抑郁障碍）也更轻易显现肥胖。

由此可见，PSD与“ABC”关联慎密（见下图）。抑郁可降低卒中后二级预防治疗的依从性，影响卒中治理，进而影响患者预后。

多部权势指南共识，如2017年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）卒中后抑郁科学声明，2017年加拿大卒中最佳实践建议：卒中的二级预防指南，2018年AHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期治理指南一致介绍卒中患者应提高对PSD的正视和存眷。存眷卒中患者的情绪问题，将PSD纳入卒中治理，实现“ABCD”卒中周全综合治理意义重大。

一项为期24个月的临床研究，入选62例卒中抑郁患者，对比早期（卒中1个月内）和晚期（卒中1个月后）抗抑郁治疗对卒中患者躯体功能的改善水平，究竟显露PSD早期治疗躯体功能改善水平更佳；另一项纳入81例卒中后抑郁患者的9年随访研究究竟显露，抗抑郁治疗可显着提高PSD患者生存率。

PSD包罗多种临床类型，有临床研究中视察到卒中后抑郁示意首要为以下三种类型：

➤ 短暂性抑郁：卒中后只有一个随访点或许一连2个随访点有抑郁症状，之后抑郁症状消散未再反复显现；

➤ 持续抑郁症状：从卒中后诊断为抑郁起头症状持续存在；

➤ 抑郁复发：在4个访视点有不一连的随访时间点被诊断为抑郁状况。

大多数患者为短暂性抑郁。随访时间转变60%卒中患者的抑郁症状逐渐消散。20.6%的卒中患者有持续抑郁（急性20%，卒中3个月时22.2%）

除了抑郁遍及的症状之外，PSD还具有如下临床特点：

➤ 患者一样不自动论述或掩盖本身情绪的不良体验，而多以失眠、痛苦、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；

➤ 有些示意为依存性差，导致卒中症状加重或经久不愈；

➤ 因为PSD患者常陪伴必然的认知功能损害，可示意为执行功能减退、记忆力下降、注重力不集中等；

➤ PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或许躯体化症状等。

今朝多部指南共识介绍患者健康问卷-9项（PHQ-9）量表用于PSD的早期筛查。在肇端治疗阶段和治疗随访阶段，PHQ-9量表可用于指导药物治疗和治疗结果的评估。

表1 PHQ-9量表的构成条目

表2 PHQ-9量表的临床应用

多项指南介绍在卒中治疗全程任何阶段均应筛查PSD。2015年加拿大卒中最佳实践介绍发布了《卒中后感情、认知、疲倦临床指南》：

➤ 卒中治疗全程的人和阶段都可筛查PSD，稀奇是转换期（C级证据）；

➤ 从出院到社区时、在卒中预防门诊评估时、随访就诊时、按期健康评估时都应考虑筛查抑郁症状（C级证据）；

➤ 凭据药物不良回响的提醒，选择性五羟色胺再摄取按捺剂（SSRI）类药物更适合用于PSD治疗（A级证据）；

➤ 选择抗抑郁药物应基于抑郁症状、药物潜在的已知副回响，稀奇是老年人，还应考虑与其他现有药物和潜在疾病的互相感化。

2016年卒中后抑郁临床实践的专家共识介绍：基于经典抑郁最新的循证医学证据显露，舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和平安性优于其他SSRI类药物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌较少，故介绍为首选的SSRI类抗抑郁药。

➤ PSD与卒中预后及其危险身分亲切相关。

➤ 权势指南共识强调了PSD问题的主要性及治理的需要性，是以，应将PSD纳入卒中治理，实现“ABCD”卒中周全综合治理。

➤ 把握PSD的识别特点及有效量表评估，从卒中急性期起头及早进行筛查评估和治疗，周全改善卒中患者生活质量。