2018 ISTH 热点狙击——抗凝最新进展（下）

[原文来自：www.ii77.com]

本期丁香园特别邀请中日医院呼吸中心，呼吸与危重症医学科翟振国教授，对大会热点内容进行系统讲解。

1. DOAC 安全性和有效性再添新证据

同样是大出血，不同抗凝药物预后大不同

一项加拿大多中心观察研究 ^[1] 共纳入抗凝后发生大出血事件的患者 2,002 例，其中 460 例在出血前服用 DOAC，1,542 例服用华法林。结果发现，DOAC 组较华法林组显著降低院内死亡率（9.8%vs 15.2%; RR = 0.66; 95%CI，0.49-0.89），且 30 天死亡率有降低趋势（12.6%vs 16.3%; RR = 0.79; 95%CI，0.61-1.03）（见图 1）。

图 1 两组发生大出血事件后生存曲线

另外，在大会上披露了 RADOA 研究（ClinicalTrials.gov Identifier:NCT03537521）的初步结果。这是一项正在进行的前瞻性多中心..研究，研究纳入接受抗凝治疗后发生大出血或者需急诊手术的患者，其中 140 例患者使用 DOAC 抗凝，131 例使用 VKA 抗凝。结果显示，在发生大出血的患者中，DOAC 组颅内出血的比例显著低于 VKA 组（44.8% vs 66%；p = 0.004），而胃肠道出血比例高于 VKA 组（32.3% vs 18.6%；p = 0.032）；与 VKA 相比，DOAC 可显著降低院内死亡率（8.3% vs 17.5%;P = 0.027，图 2）。而对于需外科手术的患者，DOAC 组与 VKA 组死亡率无统计学差异（11.4% vs 14.7;P = 0.20）。

图 2 两组患者发生大出血事件后生存曲线

延长 DOAC 时程可使患者进一步获益

静脉血栓栓塞症（VTE）的患者应该给予抗凝治疗至少 6-12 个月。然而，对于血栓风险高、危险因素不可逆的患者，再发血栓的风险高达10%，这时应该考虑延长治疗时程。在方案的选择上，是继续使用抗凝药物还是换用阿司匹林呢？本次大会上Phil Wells教授对EINSTEIN CHOICE试验的解读刚好回答了这个问题^[2]。该试验为随机多中心双盲试验，共纳入 3396 例已完成 6－12 个月抗凝治疗的症状性VTE患者，随机分为三组： ①利伐沙班 20mg qd；②利伐沙班10mg qd；③阿司匹林100mg（图3）。

图3 EINSTEIN CHOICE 研究设计

研究结果显示：发现利伐沙班较阿司匹林明显降低血栓事件（利伐沙班 20 mg vs 阿司匹林，HR 0.34；95%CI 0.20-0.59，P<0.001；利伐沙班 10 mg vs 阿司匹林，HR 0.26；95%CI 0.14-0.47，P<0.001），而不明显增加大出血事件（图 4 A, B）。

图4 两组患者 VTE（A）及大出血（B）累积发生率

2. DOAC 抗凝水平的监测及出血处理

华法林抗凝的水平可以用凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）数值进行评估，其引发的出血可以用维生素 K 进行拮抗，而 DOAC 抗凝水平的监测以及出血后的处理一直是抗凝领域的难点。令人兴奋的是，本届 ISTH 大会报道了不少 DOAC 抗凝水平的监测及出血处理的新证据，包括 Xa 因子活性以及 Xa 因子拮抗剂浓度的测量方法，以及如何通过监测抗凝水平管理出血高危病人等等。在瑞典的 Henrik von Horn 教授分享的研究中，使用低分子肝素（LMWH）校正抗 Xa 因子检测方法与经典的 LC-MS/MS 方法有很好的一致性，对于阿哌沙班新方法检测的有效范围是 15-200ng/ml，而利伐沙班的有效范围是 150-150ng/ml。

而关于 DOAC 相关大出血及围手术期管理，报道的内容则更加丰富。在本次大会上，法国的 Charles Marc 教授对这个领域的进展进行了很好的综述。

• 凝血酶原复合物（PCC）

PCC 治疗在 DOAC 引发的出血及围术期管理中是有效的，而且引起血栓风险较低。

表 1 PCC 在 DOAC 出血及围术期管理的应用

图 5 2018ESC 新型口服抗凝药使用指南出血的处理流程