有何依据？患者截肢后索赔356万，因“不完全排除手术因素”，医方判赔20万丨医眼看法

导读

一句“不完全清扫”和手术有关，就补偿了20万，平正吗？

疗效甚佳皆大高兴，预后欠安交恶构怨。破费伟大，结果很差，患者憋屈，大夫委屈，究竟是谁错了？

患者男性，59岁，因“下肢间接性跛行1年，加重4个月。”于2015年4月就诊于北京市某知名三甲病院。入院专科查体：左足前端及左足跟色略发绀，左下肢皮温凉，以足部为著，双侧颈动脉、桡动脉、股动脉搏动可触及，双侧腘动脉、双侧足背及胫后动脉搏动未触及；颈部未闻及杂音。入院诊断：下肢动脉粥样硬化闭塞症；高血压Ⅱ级，极高危；2型糖尿病。

在完美相关搜检后，医方为患者在局麻下行左股腘动脉再通支架成形术，右侧胫前、胫腓干、胫后动脉球囊成形术。支架植入术后第3天，因猜忌支架内血栓，于左股动脉留置鞘管行溶栓治疗，后发现股动脉支架内血栓形成。术后第4天，医方在全麻下行左侧股动脉、胫后动脉瘦语取栓，左侧股-腘动脉人工血管旁路移植，人工血管-左侧胫后动脉自体大隐静脉旁路移植术，左侧胫前动脉自体大隐静脉旁路移植术。患者术后下肢缺血严重，左足缺血，组织坏死。最终，患者接管左侧膝下截肢手术，手术顺利，手术瘦语愈合。

出院诊断：下肢动脉粥样硬化闭塞症；高血压Ⅱ级，极高危；2型糖尿病；双侧股浅动脉闭塞，双侧腘动脉闭塞，左侧胫前、胫后动脉闭塞；左股腘动脉支架内血栓形成；左股腘动脉旁路移植术后桥血管闭塞；易栓症；左下肢坏疽。住院时代，医疗费用292 071.84元，患者已支出11万元，欠费182 071.84元。后患者就诊于其他病院，安装假肢。

患方认为，医方违反医疗把持规范，导致患者支架植入术后肢体坏疽，并最终造成患者伤残的损害后果，遂向法院提出诉讼恳求，要求医方补偿医疗费、护理费、残疾补偿金、精神损害劝慰金、残疾辅助器具费等费用，并指出医方使用的支架为三无产物，要求医方支出两倍的责罚性补偿，共计356万余元。

医方指出，在患者入院后，完美相关搜检，予抗血小板，降脂，扩血管治疗。行下肢血管造影可见双侧股浅动脉，腘动脉，双侧胫前动脉闭塞。考虑患者下肢病变严重，建议介入治疗。因为患者缺血症状明确，造影提醒血管情形差，尤其膝下远端流出道几乎未显影，手术风险高。术前充裕示知患方手术风险，患方立场积极赞成手术。医方在诊疗过程中，诊断明确，手术办法适合，诊疗行为相符规范；患者来院时病情长且呈进展加重的趋势；患者自身系易栓症体质，术后频频发生血栓，导致治疗干涉结果欠安，最终无法拯救损害后果；患者自身血管前提差，左下肢缺血水平重，手术风险高，手术预后不良，医方已充裕示知。

法院托付北京市某司法判定中心对本案进行司法判定，判定中心出具《司法判定定见书》指出：

考虑到术后血栓形成是一个可预见的、但不克完全避免的并发症。医方于术前已将手术相关风险，向患方进行了示知，并履行了签字承认法式。并发症显现后，医方也进行了积极的救治，是以综合剖析认为：医方的诊疗行为与患者左下肢股骨远端截肢的损害后果间存在因果关系，责任水平建议为稍微（上限）。

最终，法院认定医方对患者的损害后果按照20%比例承担侵权责任，判决补偿各项损失共计20万余元。一审判决后，患者不服判决提出上诉，对医方供应的医疗工具..挂号表提出贰言，认为无法证实支架起原的正当性。后申请判定人出庭质询，判定人到庭后再次明确透露患者不存在绝对的手术禁忌症。最终，二审法院维持原判。

“不完全清扫手术身分”有何依据？

本案的判决书超等长，达到了9000字之多，稀奇是对于三次手术+一次溶栓的过程，更是全文抄写。首次看完整篇判决，感受是患者下肢血管病变对照重，医方试图去治疗血管病变，改善肢体供血。可天不遂人愿，支架植入后就血栓，溶栓后肢体供血改善，之后又多发血栓形成，之后再取栓、搭桥恢复肢体血运，再今后肢体远端缺血重，肢体坏死，无可若何截肢治疗。

医方治疗手艺可算是周全，不愧是知名的三甲病院，一样病院可没有这么多治疗手段，也做不了这些手术。对于最终的判决究竟，稍微责任按照高限判决甚是不克懂得。就像判定定见书在结论部门的剖析指出的，医方的诊断是明确的，选择的所有诊疗方案都是有适应证的，也是相符其时病情需要的。医方入院即赐与患者抗血小板、降脂、扩血管治疗，术后也积极抗凝、溶栓、补液治疗。也就是，医方诊断没有问题，治疗方案也没有问题。最终，一句“不完全清扫”和手术有关，就补偿了20万，平正吗？

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为了探究这个“不完全清扫”的依据是什么，笔者把判决书上抄录的病程记录及手术记录仔细心细读了几遍。问题或者显现在第一次的介入治疗，手术记录对照长，读下来的感受是患者的血管多处狭小，术者把持极其不顺利，最终在扩张多次后终于植入了三个支架，但再次造影却发现个中一个支架张开欠安，支架内充盈缺损。后为改善支架张开欠安，在该部位再次置入两个支架。再次置入支架后，支架内仍有充盈缺损残留，考虑或者有血栓成分，故留取鞘管以备术后溶栓。

在介下手术后，血栓形成就没有停歇过，溶栓后再发血栓，血栓抽吸、取栓术后依旧血栓形成，搭桥术后照样血栓形成。血栓形成是多发的，导致的究竟是肢体严重缺血坏死。而在术前，患者没有发生过下肢静脉血栓，在术前搜检中，也没有下肢静脉血栓的存在，也没有提到发现凝血系统非常。是以，似乎判定专家认为或者在介下手术中伤害血管内皮，激发多发血栓形成，也是有必然事理的。至于鄙人肢血管狭小如斯严重的情形下，多次扩张狭小部位，放置多个支架，当发现支架张开欠安发现充盈缺损后，再次置入两个支架去填补。这些把持是否是准确的，仁者见仁智者见智，并没有哪个指南能将这些实际临床问题胪陈清楚。但凭据判定专家的定见，显然这些把持并不令人完全写意。

“易栓症”可否成为医方的免责条目？

对于患者频频血栓形成，医方用了“易栓症”进行注释，指出患者是因为特别的体质导致了血栓不足为奇，损害后果与医方诊疗行为无关。

什么是易栓症？搜刮指南，还真的找到了易栓症的指南。对比易栓症的诊断尺度，感受医方应用易栓症作为免责条目，似乎站不住脚。

易栓症分为遗传性和获得性两种，获得性易栓症往往是手术或创伤、历久制动、高龄、怀胎及产褥期、肿瘤治疗等身分导致的。若是患者的易栓症是因为医方的手术或把持导致的，当然不克免责，只有证实患者为遗传性易栓症，为特异性体质，才或者免责。为什么说是“或者”免责呢？因为即使患者患有遗传性疾病，医方也有责任在术前对患者进行搜检、评估，并接纳办法降低风险，否认也是属于未尽到郑重注重义务。

对比遗传性易栓症诊断尺度，患者应该还达不到诊断尺度。没有早发血栓性疾病史，没有家眷史，没有基因突变，没有复发性VTE示意，没有特异性的实验室搜检究竟。仅靠血栓发生后的抗凝卵白卵白水平非常就判断患者患有遗传性疾病，显然诊断依据不足。

有利的证据应正当举证

医方认为，患者患有易栓症，依据是一张抗凝卵白的化验单。作为或者成为医方免责证据的要害的化验单并没有被封存在病历中，于是没有随封存病历成为判定材料。并且，医方也没有在判定前法庭举证时将此化验单提交法庭，是以没有经由质证使得化验单作为有效的判定材料呈交判定中心。最终，导致在判定听证会过程中，医方提交化验单没有获得判定专家的承认。而在听证会之后，医方也没有经由向法院申请增补判定材料的体式，将化验单酿成正当证据。于是，就有了判定定见书中对于易栓症诊断的概念，化验单起原错误法不克作为判定材料，是以不克支撑易栓症的诊断。

辅助搜检究竟作为客观证据，对于事实的证实力照样很强的。对于这些证据要郑重看待：

笔者曾经在栏目中说过一句话：今朝的执业情况中，大夫要济困解危，不要锦上添花。若是依旧是这个患者，血管情形很差，显现急性血栓形成，肢体缺血严重。若是不实时治疗，患者必然是要截肢的。医方无论接纳哪种治疗方案，无论最终这条腿是否可以保住不消截肢，需要补偿的或者性都是很小的。但在一个非紧要的情形下，为了改善生活质量进行的择期手术，一旦不克达到改善预后的目的，那么很轻易就导致一场诉讼。患方认为，若是不治也不会截肢，花了几十万，最终给截肢了，必需赔。

是与非，看站在什么角度。孰是孰非并不克分得绝对清楚，也不甚主要。要害是若何选择、若何规避风险、若何珍爱本身。看看前车可鉴，心里要有必然之规。照样那句话，从医有风险，执业需郑重，且行且珍爱。

案例来自于北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100876204763&n=2