朱遂强：中国脑出血诊治指南2019解读丨NCN2019

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 血肿扩大（HE）是指24h之内血肿体积较基线时血肿增加至33%或12.5ml绝对体积，约有30%脑出血患者（ICH）在急性期（6H）会发生血肿扩大，是ICH患者预后欠安的自力危险身分。

 1. HE与点征（spot sign）

经由造影剂渗透显露出的点征，解说小血管有运动性的出血，与病理机制亲切相关，已获得业界公认。

中国脑出血诊治指南介绍：

➤ 脑出血后数小时常显现血肿扩大，加重神经功能伤害，应亲切监测（I级介绍，A级证据）；

➤ CTA和增加CT的点征有助于展望血肿扩大风险，需要时可行有关评估（II级介绍，B级证据）。

 2. HE与血压升高

2013年，一项前瞻性队列研究显露，发病6h内收缩压≥180mmHg与血肿扩大和神经功能恶化有关。小样本INTERACT1试验研究发现，强化降压能够显着降低HE的发生；扩大样本后，INTERACT2试验研究证实，强化降压这一办法是平安的，且能改变患者的功能终局；变异性大预后欠安，平稳降压130-139mmHg获益最大；但强化降压并不克阻止HE的发生。为探究血压进一步降低的获益水平，开展了ATACH2试验，即高于INTERACT2试验的幅度和速度，但因肾脏显现不良回响，试验提前竣事。

中国脑出血诊治指南介绍：

➤ 应综合治理脑出血患者的血压、剖析血压升高原因，再凭据血压情形决意是否降压治疗（I级介绍，C级证据）。

➤ 对于收缩压150-220mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情形下，数小时内降压至130-140mmHg是平安的（I级介绍，A级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（II级介绍，B级证据）；对于收缩压＞220mmHg的ICH患者，在亲切监测血压的情形下，持续静脉输注药物掌握血压或者是合理的，收缩压方针值为160mmHg（II级介绍，D级证据）。 

➤ 降压治疗时代应该细密视察血压水平的转变，每隔5-15分钟进行一次血压监测（I级介绍，C级证据）。 

 STICH研究表明，早期外科手术治疗与保守治疗比拟没有差别，距离表浅的血肿外科手术或者获益。STICH II 同样证实了早期外科手术治疗并没有导致更好地临床转归（59% vs62%；P ＝0.367），从数值上优于内科保守治疗，仅有微弱的生存优势，统计学上无意义。对于小脑出血，以往研究认为对于血肿＞3cm、伴脑干受压或脑积水的患者应积极行开颅手术治疗，预后较好。 

国内一项RCT的研究对照了微创术结合尿激酶开颅术治疗基底节区脑出血（30-80ml）的疗效，发现微创术显著降低了术后再出血风险和90天灭亡率、改善患者90d的平常运动能力；另一项研究对比了微创术结合尿激酶与内科保守治疗基底节区脑出血（25-40ml）的疗效，发现微创术显着改善了患者发病14d时的神经功能和3个月的功能预后。 

微创治疗自发性幕上脑出血的Mate剖析纳入了15项高质量RCT试验、2152例患者，首要终点事件为随访竣事时灭亡或许残疾，次要终点事件为灭亡。无论是内科保守治疗、外科开颅术、微创术，24h内或72h内）皆可获益。  

美国MISTIE研究分为MISTIE II和MISTIEIII研究。MISTIE II（2005-2013）为平安性和剂量索求的研究，微创结合rt-PA是平安的，1mg/8h时效价比最高；MISTIE III（2014-2019）首要是关于临床终局的研究，能降低灭亡率，但不改善神经功能；亚组剖析得出当介入血肿体积≤15ml可获益。

另一研究CLEAR-III首要是对脑室出血伴有梗阻性脑脊髓的多重性研究，对照了结合rt-PA引流与纯真rt-PA引流的有效性，结论是能够降低灭亡率达10%；亚组剖析得出结论当严重IVH、消灭跨越80%可获益。 EVD＋rt-PA＋腰穿置管引流（IVF＋LD）研究发现，与IVF比拟，IVF＋LD显著降低了脑出血伴严重IVH患者行脑室腹腔分流术的发生；颅内传染和不良终局与纯真IVF相似，而出血风险显着降低。 

中国脑出血诊治指南介绍建议：

➤ 对于大多数原发性ICH患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不克充裕确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术（II级介绍，B级证据），微创治疗是平安的、有助于降低灭亡率（I级介绍，A级证据）。 

➤ 以下临床情形，可个别化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗:

（1） 显现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的示意，都应尽快手术消灭血肿（I级介绍，B级证据）；不介绍纯真脑室引流而不进行血肿消灭（Ⅱ级介绍，C级证据）。

（2） 对于脑叶出血跨越30ml且距皮质外观1cm内的患者，可考虑尺度开颅术消灭幕上血肿或微创手术消灭血肿（II级介绍，B级证据）。

（3）发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压1CH患者在有前提的病院经严厉选择后可应用微创手术结合或不结合溶栓药物液化引流消灭血肿（II级介绍，A级证据）。

（4）40ml以上重症ICH患者因为血肿占位效应导请安识障碍恶化者，可考虑微创手术消灭血肿（II级介绍，B级证据）。

（5）微创治疗应尽或者消灭血肿，使治疗竣事时残存血肿体积≤15ml（Ⅱ级介绍，B级证据）。

（6）病因未明确的ICH患者行微创手术前应行血管相关搜检（CTA/MRA/DSA）清扫血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级介绍，D级证据）。

中国脑出血诊治指南对于脑室出血的介绍：

➤ EVD结合rt-PA治疗IVH是平安的、有助于降低重症患者的灭亡率（I级介绍，A级证据）；神经功能改善有待进一步研究（Ⅱ级介绍，A级证据）；结合腰穿置管引流有助于加快消灭IVH、降低行脑室腹腔分流的风险（II级介绍，B级证据）。 

ICH并发深静脉血栓形成（DVT）的风险约为10%-16%，较缺血性脑卒中更易发生DVT；临床回首性研究显露针对ICH并DVT患者在急性期和亚急性期使用低分子肝素或通俗肝素不会导致血肿扩大；美国临床查询研究显露总体上仅有16.5%的ICH患者使用了抗凝治疗来预防DVT，究竟提醒ICH归并DVT尚未获得正视，预防办法的需要性和平安性尚未被熟悉。CLOTS 3 研究显露，间歇性充气加压装配可显著降低DVT发生率，有助于降低DVT发生率，有助于降低不动患者的灭亡风险。

中国脑出血诊治指南介绍：

➤  卧床患者应注重预防DVT（I级介绍，C级证据）；对疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声搜检（I级介绍，C级证据）；鼓励患者尽早运动、腿举高；尽或者避免下肢静脉输液，稀奇是瘫痪侧肢体（Ⅳ级介绍，D级证据）。

➤ 入院后即应用气压泵装配，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件（I级，A级证据）；不介绍弹力袜预防深静脉血栓（I级介绍，A级证据）。

➤ 对易发生深静脉血栓的高危患者（清扫凝血功能障碍所致的ICH患者），血肿不乱后可考虑发病后1到4天皮下打针小剂量低分子肝素或通俗肝素预防深静脉血栓形成，但应注重出血的风险（II级介绍，B级证据）。

➤ 当患者显现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入（II级介绍，C级证据）；合适治疗方案的选择取决于多重身分（出血时间、血肿不乱性、出血原因及全身情形）（II级介绍，C级证据）。

脑出血（ICH）复发比例差别大，累积风险1%-5%/年；1年内复发风险最高。其相关危险身分可分为可干涉身分（高血压、抗栓治疗、生活体式）和弗成干涉身分（脑叶出血、高龄、淀粉样血管、ApoEε2或ε4等位基因、MRI显露多发微出血）。

1. 降压治疗与ICH

降压治疗可以降低ICH复发风险。在 Progress中，培哚普利和吲哒帕胺治疗可以使基线血压平均下降12/5mmHg，且能降低首发（HR0.44；95%Cl 0.28-0.29）和复发性ICH（HR0.37；95%CI 0.1-1.38）及其他血管事件；随访时代血压水平最低（中位数112/72mmHg）的患者中视察到最低的卒中复发风险。 

2. 降压治疗的方针和时机

皮质下小卒中二级预防试验（SPS3）:小卒中患者可以从强化降压治疗中获得最大的ICH预防益处，方针收缩压降低至<130mmHg可显著降低ICH风险（危险度降低60%；HR0.37；P=0.03）。

ICH后为防止复发而启动降压治疗的最佳时机尚不清楚； INTERACT2试验中，在发病6小时内启动降压治疗并将收缩压快速降至≤140mmHg是平安的；提醒在ICH发病后尽早起头降压治疗或者是平安的。

中国脑出血诊治指南介绍：

➤ 所有ICH患者均应掌握血压，ICH发生后应立刻赐与掌握血压的办法（I级介绍，A级证据）；历久血压掌握方针为130/80mmHg是合理的（II级介绍，B级证据）。 

3.抗栓治疗与ICH

抗血小板群集或抗凝治疗都有增加ICH的风险；ICH幸存者缺血性心脑血管总体事件为再次出血风险的3倍。 

4. 抗凝治疗与ICH

抗凝治疗显现ICH的风险约为02%/年；而停用抗凝治疗的房颤患者发生缺血性卒中的风险约为4-18%/年；是否从新启动抗凝治疗取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH复发风险及患者整体状况；需个别化；总体上ICH后重启抗凝治疗未增加ICH复发的风险。 

5. ICH后抗凝治疗的重启时机

实践中，ICH后恢复抗凝治疗的时机经常取决于其适应证，最佳时间不明；栓塞风险极高的人工心脏瓣膜患者有需要早期恢复抗凝治疗； 一项纳入234例华法林相关ICH患者的研究发现，若抗凝治疗在约10周之后重启，缺血性和出血性卒中的整体风险最低。作者建议抗凝治疗至少应在ICH后4周重启。 

6. lCH后抗血小板群集治疗

视察性研究显露抗血小板群集治疗未增加脑出血复发率（脑叶HR 0.8，95% CI 0.3-2.3，P=0.73；深部:HR 1.2，95% Cl 0.1-14.3，P=0.88）。

中国脑出血诊治指南介绍：

➤  需要抗栓治疗时，对归并非瓣膜性房颤的脑叶出血患者建议避免历久服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险（II级介绍，B级证据）。

➤ 当具有抗栓药物的显着指征时，非脑叶出血患者能够应用抗凝药物，所有lCH患者都可应用抗血小板单药治疗（II级介绍，B级证据）。

➤ 当有显着的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性ICH重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物（II级介绍，B级证据）。若是有使用指征，ICH后数天可起头阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚（II级介绍，B级证据）。