肺凡力量·谣言粉碎机| 靶向药轮换、与PD-1/PD-L1联用，可以延缓耐药吗？

从使用靶向药第一天起，每个患者都会考虑这样两个问题：

• 既然靶向药总会耐药，那有没有办法可以最大限度延缓耐药？

• 如果有一天耐药了，该怎么办？

这两个问题并没有统一答案，根据不同癌症类型、不同靶向药物、不同耐药的原因，可能性非常多，民间却诞生了不少或是来自患者自身经验总结、或是想当然的“方法”，而其背后的科学性则有待考证。

有时候，谣言并非空穴来风。

对于EGFR突变患者，耐药发生的原因有好几种，小编在此介绍下两种主要情况。

有一种是，EGFR以外的其他旁路信号异常激活，这相当于开辟了一条小道，绕过了药物的抑制，让生长信号恢复，癌细胞因此耐药。

（因旁路激活而导致的一代TKI耐药过程示意）

还有一种情况是，在EGFR突变基础上又发生了二次突变，出现了新的靶点。

（因二次突变而导致的一代TKI耐药过程示意）

无论是发生了旁路激活，还是二次突变，如果轮换的靶向药恰好针对新的通路/突变靶点，确实可能有效果。但大家轮换靶向药物是盲目的，一旦选错药，那就是浪费时间和金钱了。

EGFR二次突变的情况中，有60%的患者是发生了T790M突变，针对这一突变靶点，目前上市的药物只有三代药泰瑞沙。如果患者发生的是T790M突变，此时未经过基因检测而盲试了不是泰瑞沙的其他靶向药，不光没有效果，还会对患者本人造成不可逆转的伤害。

自6月以来，两款免疫治疗产品相继在国内获批，让众多患者心生期待。免疫疗法联合化疗来治疗肺癌甚至取得重要突破，这让不少肺癌患者觉得：EGFR-TKI靶向药联合PD-1/PD-L1使用，强强联手，肯定效果更好吧！

TATTON研究发现，泰瑞沙联合IMFINZI（一款PD-L1抑制剂）治疗T790M突变非小细胞肺癌，患者发生间质性肺病的概率也比泰瑞沙单药使用时（4%）上升数倍。随后这个联用方案被弃用，三期临床试验同时终止。此外，TATTON数据还显示，对于靶点明确的患者，使用联合治疗的获益也不如单药。

通过TATTON研究可以判断：在免疫联合治疗上，千万不要想当然，没有循证医学证据支持下的随意联用，可能对患者用药效果产生不良影响。

有患者认为：不是一代TKI耐药后继续服用一代药不合理吗，三代药耐药了肯定不能继续用三代了啊。

关于三代TKI耐药的诸多研究尚在进行中，目前还没有十分明确的试验结论，而今年ASCO大会曾公开的一项，关于泰瑞沙耐药机制异质性的阶段研究则发现：293名泰瑞沙耐药的晚期肺腺癌患者（可分为三类不同分子亚型），耐药机制可能存在差异！

图：三类亚型患者中耐药机制检测情况汇总

在三代TKI耐药机制不能明确的情况下，患者擅自马上对药物实施“断舍离”将会面临很大的风险。

怎么延缓耐药？如何对付耐药？没有一种方法是绝对的正确答案。我们能做的就是相信科学、相信证据、信赖医生，争取做出成功率最高的选择。