王拥军教授:缺血性脑卒中复发风险预测——危险因素还是影像标志?丨专家视角

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已经罹患脑血管病(稀奇是缺血性脑血管病)的患者,往往有很高的脑血管病复发风险,经由有效的风险评估,识别脑血管病复发的高危人群,并进行积极的内、外科治疗,不只能有效地削减复发风险并且可以避免不需要的医疗资源虚耗。鉴于此,国际上竖立了浩瀚的缺血性脑血管病复发风险模型,早期的展望模型首要采用危险身分作为首要评价内容,可以对缺血性脑血管病进行有效的危险分层,然则其信度及效度有限。近年来,跟着神经影像学的快速成长以及MRI 和血管影像学搜检的普及,越来越多的研究指出影像标记(梗死模式、大动脉狭小)已经成为脑卒中复发的主要标记物。


介绍阅读:
王拥军传授:脑微出血诊疗2019概念丨专家视角

TIA和(或)轻型缺血性脑卒中的风险展望模型


TIA脑卒中风险展望模型较多,如SPI、ESRS、Hankey 风险评分、LiLAC 风险评分、CaliforniA风险评分以及ABCD 评分系统等。个中以ABCD2评分为代表的ABCD 评分系统应用最为普遍。ABCD2评分可以很好地展望非致残性缺血性脑卒中的脑卒中发生风险,并在中国人群中获得验证。因为轻型缺血性脑卒中在发病机制及脑卒中复发风险上与TIA雷同,是以部门模型将两者归并研究。
 
非ABCD 评分系统


除ABCD 评分系统以外的TIA脑卒中风险评分(表1)。
 
(1)SPI-Ⅰ/Ⅱ风险评分:早在1991年,Kernan 等在142例TIA和轻型脑卒中患者中竖立了SPI-Ⅰ(stroke prognosisinstrument)评分,展望发病后两年内的脑卒中和灭亡风险,该评分最高11分。在发生模型队列和验证队列中低危组(0~2分)、中危组(3~6分)、高危组(7~11分)终局事件的发生率离别为3%、27%、48% 和10%、21%、59%。2000年,Kernan 等在SPI-Ⅰ评分的根蒂上,到场了既往脑卒中史和充血性心力弱竭两个变量,竖立了SPI-Ⅱ评分,使展望价格在本来的根蒂有了必然的提高,曲线下面积由0.59提高到了0.63。
 
(2)ESRS:Essen 脑卒中风险评分量表(essen stroke risk 139score,ESRS)凭据CAPRIE 试验数据库斥地,是今朝少数基于缺血性脑卒中人群判断脑卒中复发风险的展望对象之一,ESRS评分最高9分。今朝,该评分也应用于TIA和轻型脑卒中患者复发风险的展望。
 
(3)CaliforniA风险评分:2000年,Johnston 等行使180例TIA患者资料, 经由回来剖析筛选自力危险身分, 竖立了CaliforniA风险评分。该评分最高5分,用于展望TIA患者90天复发风险。
 
表1 TIA脑卒中风险评分(ABCD 评分系统以外)评分系统评分及危险分层
 
ABCD 评分系统
 
ABCD 评分系统(表2)包罗ABCD 风险评分、ABCD2风险评分和ABCD3风险评分等。
 
(1)ABCD 风险评分:20世纪90年月时已经显现了一些续表TIA的脑卒中发生展望评分,如SPI-Ⅰ、ESRS 等,然则这些评分均展望历久预后,而TIA脑卒中复发多发生于短期内,是以Rothwell 等建立了展望TIA发生后7天内脑卒中发生风险的ABCD 评分。ABCD 评分包罗A.岁数(Age)、B.血压(Bloodpressure)、C.临床特点(Clinical features)、D.症状持续时间(Duration of symptoms in min)4项。
 
临床特点分为单侧力弱和言语障碍不伴力弱两类,症状持续时间分为≥ 60分钟和< 60分钟。血压以TIA后首次获得的血压为准。若是患者曩昔1个月中有不止1次TIA发生,则症状持续时间以个中发生时间最长者较量。ABCD 评分起原于牛津郡社区脑卒中研究项目(Oxfordshirecommunity stroke project,OCSP),该评分基于OCSP 队列研究,并在相似的人群——牛津郡血管研究(Oxford vascular study,OX-VASC)中验证了其有效性。在OX-VASC 队列中,ABCD < 5分的TIA患者7天内脑卒中复发率为0.4%,5分者复发率为12.1%,6分者为31.4%。ABCD 评分简洁清楚,不光可用于对公家的健康教育,同时可以匡助一线临床医师(如急诊医师)快速筛检出脑卒中发生高危人群,从而进行针对性治疗。Rothwell等建议,ABCD 评分≤ 4分者一样不需要住院视察,而6分的患者处于疾病急性阶段,需要住院视察治疗。ABCD 评分是ABCD评分系统的基石,它的揭橥引起了脑血管病范畴医师的强烈反响,今后显现的ABCD相关评分均基于ABCD评分系统进行改良。
 
(2) ABCD2风险评分:该评分2007年用于展望TIA后90天内脑卒中的发生风险。其评分内容与ABCD 评分比拟,增加了糖尿病这一危险身分。ABCD 评分来自于4组人群共计2893人的队列研究,究竟显露高危组(6~7分)、中危组(4~5分)和低危组(0~3分)患者在TIA后2天内发生脑卒中的风险离别为8.1%、4.1%和1.0%,有很高的脑卒中风险展望价格。今朝,ABCD2评分是ABCD 评分系统中应用最普遍的评分,近期的系统评价剖析也一定了ABCD2的脑卒中展望价格。
 
(3) ABCD3风险评分:2010,该评分在原有ABCD2评分根蒂上增加了“病前7天内对TIA进行过治疗和至少显现过1次TIA”两个身分,总分9分。研究者发现ABCD3评分和ABCD2评分对于TIA发生后7天和90天脑卒中复发风险的展望价格邻近,因为尚未进行效度磨练,尚不克推广使用。
 
表2 ABCD 评分系统

 
缺血性脑卒中展望模型


缺血性脑卒中展望模型——福冈脑卒中风险评分


2010年,Masahiro Kamouchi 等依托福冈脑卒中挂号研究竖立了福冈脑卒中风险评分(FukuokAstroke risk score,FSRS)。该评分包罗:岁数(65~74岁,1分;>75岁,2分),高血压(分),糖尿病(1分),抽烟(1分),心房颤抖(1分),心脏疾病(1分),慢性肾功能不全(1分),非腔隙性梗死(1分),既往缺血性脑卒中病史(2分)。该评分将≤ 3分界说为低风险,4~5分为中度风险,≥6分为高风险。ROC 曲线下面积AUC 值为0.636。
 
影像标记相关脑卒中风险模型
 
1. ABCD2-DWI 和ABCD2-Ⅰ评分


跟着影像学手艺的成长,CT 及核磁共振手艺已经普遍应用到对脑血管病临床预后的评估中,是以有学者起头将影像学指标与ABCD 评分系统相连系,以提高ABCD 评分系统的展望价格。2008年,Coutts SB 等竖立了ABCD2-DWI 评分,该评分在ABCD2评分的根蒂上到场了颅内动脉狭小和DWI 显现高旌旗两个危险身分,赋值各1分,可将模型中ROC 曲线下面积AUC 值从0.78提高到0.88,大大提高了ABCD2评分的展望能力。2010年,Giles MF 等竖立了ABCD2-Ⅰ评分,该评分在ABCD2评分的根蒂上到场了DWI 显现高旌旗,赋值3分。可将模型中ROC曲线下面积AUC 值从0.66提高到0.78,提高了TIA发病后7天和90天内脑卒中风险展望能力。总之,影像手艺已经应用到TIA脑卒中风险展望评分系统之中,且能极大地提高传统的纯真由危险身分及临床示意构成的评分系统展望的正确性。
 
2. ABCD3-Ⅰ评分


2010年,MerwickA等对ABCD2评分进行点窜后提出了ABCD3评分和ABCD3-Ⅰ评分。ABCD3-Ⅰ评分在原有ABCD3评分根蒂上增加了同侧颈动脉狭小和DWI 非常高旌旗两项指标,竖立了ABCD3-Ⅰ评分,较ABCD2评分也提高了展望正确性。
 
缺血性脑卒中展望模型


缺血性脑卒中展望模型——RRE90风险模型

2010年,Hakan Ay 等基于缺血性脑卒中人群竖立了90天脑卒中复发风险模型,模型内容由影像及临床特征组成,包罗分歧时期的多发梗死灶、统一时期分歧轮回区梗死灶、多着急性梗死灶、自力皮质梗死、脑卒中起病前1个月内的脑卒中或TIA史和入院时脑卒中病因亚型。影像标记可将临床展望正确度显著提高,模型中ROC 曲线下面积AUC 值从0.70提高到0.80。
 
影像展望模型的验证
 
1. RRE90风险展望模型验证


2016年,一项多国提议的队列研究验证了RRE90有助于展望脑卒中复发的风险,研究究竟揭橥于《JAMAneurology》杂志上。该研究在美国、巴西和韩国的3个教授病院中进行,共纳入1468例发病72小时内的缺血性脑卒中患者,患者平均岁数为69岁,女性占比43.1%首要终点事件为脑卒中复发。究竟显露,该队列中RRE90剖断的低风险患者占39.8%(RRE 分值为0);中风险患者占51.6%(RRE 分值为1~2);高风险患者占11.6%(RRE 分值为3~6)。累计90天的复发率为4.2%。脑卒中复发和不复发患者的平均RRE90分值离别为2.2和1.0。识别低风险和高风险组患者的敏感性和特异性离别为38% 和93%,41% 和90%。模型中ROC 曲线下面积AUC 值为0.76。研究结论指出,RRE90可以有效识别缺血性脑卒中低风险和高风险复发人群。固然RRE90脑卒中风险模型显现出精巧的展望能力,然则AUC下面积仍为0.76,还需要进一步的研究来评估RRE 的展望能力,以指导脑卒中评价和预防治疗以及提高稀少医疗资源的使用率。将来的展望对象将包罗更多的特异性指标并供应更精准的风险展望。
 
2. ABCD3-1风险展望模型验证


2016年,一项基于全球多个队列的MetA剖析研究验证了ABCD3-Ⅰ对TIA有很高的脑卒中复发展望效能,研究究竟揭橥于Lancet neurology 杂志上。该研究剖析了ABCD2到ABCD2-Ⅰ,再到ABCD3-Ⅰ等评分,究竟提醒增加影像学参数对脑卒中复发的展望效度显着提高。该研究指出,用ABCD3-Ⅰ对TIA进行风险展望更正确。同样,一项揭橥于Neurology 杂志的研究也证实了ABCD3-Ⅰ对TIA与轻型脑卒中展望脑卒中复发的有效性。该大型的前瞻性队列为在奥地利脑卒中单元接管治疗的TIA和轻型脑卒中患者。

研究显露,在多变量剖析中,所有个别患者ABCD3-Ⅰ评分构成只有临床症状(C)和连系影像参数(I,颈动脉狭小和脑伤害)是脑卒中单元时代早期脑卒中和3个月缺血性脑卒中的展望身分,而症状持续时间(D)只与早期脑卒中相关。在ROC 剖析中,只考虑临床示意(C)、症状持续时间(D)和影像参数(I)3个身分与悉数ABCD3-Ⅰ评分身分所得究竟相似:展望早期脑卒中风险的AUC曲线下面积离别为0.679vs.0.664,展望3个月脑卒中风险的曲线下面积离别为0.667vs. 0.646。评分增加只起原于CDI 构成,早期脑卒中风险从0增加至7.5%,3个月脑卒中发生率从0增加至18.5%。这提醒影像标记是展望脑卒中复发的主要身分。
 
影像标记的发现


大量研究证实,基于临床危险身分的脑卒中复发展望系统員然可以对脑卒中复发进行有效的展望,但展望的正确度存在瓶颈;而最新的研究已经证实,影像标记可以在危险身分的根蒂上极大地提高展望的正确性。笔者认为其原因在于决意脑卒中复发最为要害的身分是脑卒中的发病原因及发病机制,而传统危险身分只能间接反映缺血性脑血管病的病因及发病机制。而在影像指导下,可以明确区域别缺血性脑血管病的病因及发病机制。如血管影像学可明确颅表里大动脉狭小病因,核磁共振DM能够发现代表栓塞机制的多发性梗死等。

然则,需要注重的是,不克因为影像的主要性而忽略传统危险身分在脑卒中复发展望中的价格。是以,基于危险身分、病因及影像学特征三者的结合评分系统的竖立将是将来脑卒中展望模型竖立的偏向。


作者简介
王拥军,主任医师、传授、博士研究生导师,首都医科大学从属北京天坛病院副院长,国度神经系统疾病临床医学研究中心副主任,国度卫生计生委神经内科医疗质量掌握中心主任,北京脑重大疾病研究院脑卒中研究所所长,北京脑血管病临床研究中心主任,北京转化医学脑血管病转化医学重点实验室副主任。

本病例节选自科学手艺文献出书社:《脑卒中诊疗王拥军2019概念》一书,内容由王拥军传授编撰。想认识更多关于脑卒中诊疗王拥军2019概念能够购置本书。微信扫码进入医脉通微店可购置。

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