积极排液不会因为蛋白丢失而加重恶性胸腔积液患者的病情丨专家视角

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作者：施焕中 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症学科主任

有一项预测恶性胸腔积液（MPE）预后的著名LENT研究，于2014年发表在Thorax（Thorax 2014; 69: 1098-1104）。该研究结果表明，LENT评分对于判断预后的价值明显优于临床表现评分，现在已被越来越多的临床研究用以确定MPE患者的入组标准。

LENT评分体系由4个指标构成，L为胸水乳酸脱氢酶浓度，E可以理解为临床表现评估（准确名称是Eastern Cooperative Oncology Group performance score），N为外周血中性粒细胞与淋巴细胞的比值，T为肿瘤类型。胸水中的蛋白浓度作为胸水检测最常用的指标之一当然进入LENT评分最初的考察，但总蛋白或白蛋白浓度与生存时间没有关系。也就是，胸水蛋白对于MPE的预后没有影响。

2015年，英国发表了6家医院共672例次MPE埋管引流患者预后的分析资料，也没有提到胸水蛋白与生存之间的关系，倒是发现一个有趣的现象：埋管后导致胸膜腔感染（亦即所谓脓胸）居然可以延长MPE患者的生存时间（Chest 2015; 148: 235-241）。这个事情值得进一步研究。道理初步也说得通，那就是局部感染也许能增强机体的抗肿瘤免疫反应。

最近几年关于MPE埋管引流的临床研究取得了一些令人耳目一新的成果，改变以往的不少观点。现在，人们趋于接受埋管引流的疗效优于胸膜固定术，每天积极抽液比隔天或者出现呼吸困难症状之后才被动抽液更易于引起自发性胸膜固定，从而有利于减少MPE的生成。在这些重要的研究中，没有看到其中任何一项将蛋白浓度的变化列入观察指标。换一句话说，如果蛋白浓度的高低对MPE预后产生重要的影响，人们没有理由不注意到这一方面的数据。

在医疗实践中，医生和病人都有可能对某种貌似合情合理的医学现象产生错觉。譬如说，发现心脏的冠状动脉存在狭窄，很多人就会认为安装心脏支架总是有益无害的；再譬如说，看到有吸烟者能活到耄耋之年，很多人就会认为吸烟并无大碍；还譬如说，危重症病人出现低蛋白血症，很多人就会觉得输注人血白蛋白是很有必要的。这样的例子多了去，其实都是不对的。

只要关注国内外的医学科学进展动态，你就明白经验可能很重要，但不一定是正确的，正确的结论必定源自严谨临床医学研究的结果。以低蛋白血症为例，《新英格兰医学杂志》早在2004年就发表大型研究的结果，指出应用白蛋白补充血容量对于出现低蛋白血症的危重症患者转归的影响和生理盐水是一样的（N Engl J Med, 2004, 350: 2247-2256）。更值得注意的是，因为脑损伤出现低蛋白血症而补充人血白蛋白者的病死率，甚至比只接受生理盐水进行液体复苏者更高。总之，对于入住ICU的危重症患者进行液体复苏时，应该首先考虑使用生理盐水，即使出现低蛋白血症也不应该盲目补充白蛋白。

言归正传，假如MPE的蛋白浓度为40 g/L，每天排液1.5  L，理论上就会因为排液而导致60 g的蛋白丢失。但是，不可能每天都能引流这么多的液体。在ASAP研究（Am J Repsir Crit Care Med 2017; 195: 1050-1057）中，每天积极排液组有47%的患者出现自发胸膜固定，自开始治疗至出现胸膜固定的中位时间为54天，之后没积水了，也就不存在蛋白丢失这种事了。另一方面，既然积极排液的疗效较好，病人的生存质量就会提高，食欲因此会有所改善，丢失的蛋白则可以从饮食中得到补充。

目前看来，除了靶向治疗能够延长部分肺腺癌胸膜转移导致MPE的患者的生存时间之外，没有证据显示其他治疗有此作用。既然所有的临床研究的结果都不支持积极排液会因为招致蛋白丢失而加重患者的病情一说，从这个层面来说，这一担忧是没有必要的。

必须指出，“积极排液不会因为蛋白丢失而加重恶性胸腔积液患者的病情”是根据现有的认识进行推理得到的判断，迄今尚无直接的证据。医学科学的魅力正在于总有数不清的课题值得探讨，以期造福于病人。如果各位同行感兴趣，真可以开展此方面的临床研究工作。譬如说，观察埋管引流对于血浆蛋白浓度的动态影响；也可以将MPE患者随机分为两组，一组给予静脉输注人血白蛋白，另一组输注安慰剂，然后记录两组患者的转归和预后。

如果你能提供确切的临床证据显示，积极排液因为丢失大量的蛋白从而加重MPE患者的病情，甚至缩短其生存时间，那么，你对于呼吸医学进步的贡献是很大的。