房颤患者如何使用新型口服抗凝药？搞懂7个问题｜临床“药”点

2020-01-09 03:03:38

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对于需要进行抗凝治疗的房颤患者，新近发布的国表里指南均建议优先选择非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC，又称新型口服抗凝药）。临床中，应该若何使用这类药物呢？

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哪些房颤患者可选择NOACs？

1. 具有危险身分的非瓣膜病房颤患者

对于非瓣膜病房颤患者，指南建议，在抗凝药物选择中，如无禁忌证，可首选NOAC。已经应用华法林的患者，若TTR不克维持在较高水平，或患者倾向于NOAC，在没有禁忌证的情形下，可改用NOAC。

2. 部门瓣膜病归并房颤患者

自体自动脉瓣狭小或封闭不全，三尖瓣封闭不全，二尖瓣封闭不全患者归并房颤亦可应用NOACs。应凭据CHA2DS2-VASc评分确定是否需要抗凝。

表1 房颤归并瓣膜病变患者使用NOAC的适应证与禁忌证

此外，NOACs原则上弗成用于严重肾功能不良的患者。 NOACs分歧水平的经肾脏渗出，是以所有NOACs的临床试验均未入选严重肾功能不良（肌酐消灭率≤30 ml/min）的患者。

临床可选择的NOACs有哪些？

今朝NOACs分为Ⅹa按捺剂和直接凝血酶按捺剂。在非瓣膜病性房颤血栓栓塞预防中，经由临床试验取得循证医学证据并在欧美国度获得核准的药物有直接凝血酶按捺剂达比加群酯，Ⅹa按捺剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。

达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班均已获得我国食品药品监视治理局的核准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。

表2 分歧NOACs的药代动力学特点

肇端用药和剂量选择，有哪些要点？

应凭据患者的具体情形确定是否使用NOACs及其种类，按照CFDA核准的适应证使用。用药前应进行需要的搜检，稀奇是血常规、凝血指标和肝肾功能，较量肌酐消灭率（CrCl）。

应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150 mg bid或每次110 mg bid，利伐沙班每次20 mg qd，艾多沙班每次60 mg qd。

以下情形应考虑使用低剂量：

①对高龄（>80岁），或CrCl 30~49 ml/min，或出血风险高，或同时使用有互相感化的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110 mg bid。

②对CrCl 30~49 ml/min，或出血评分高者，利伐沙班应使用每次15 mg qd。

③对CrCl 30~50 ml/min、体重≤60 kg、合用强P-糖卵白按捺剂者，艾多沙班应使用每次30 mg qd。

④其他出血高危的患者。

⑤因病情需要结合抗血小板药物治疗的患者。

表3 分歧肾功能伤害患者使用新型口服抗凝药物的剂量介绍

若何与其他抗栓药桥接或转换？

1.使用通俗肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立刻使用NOACs，肾功能不良者可延迟数小时。

2.使用低分子量肝素者，可鄙人次应该用药时换用NOACs。

3.使用华法林者：停用华法林后，若INR<2.0，可立刻换用NOACs；INR 2.0~2.5，最好第2天给药；INR>2.5，应监测INR转变，待INR<2.5后按上述法子换药。

4.使用口服抗血小板药物者，可直接换用NOACs。

漏服或误服药物怎么办？

若是发生漏服，每日2次用药的药物漏服6 h以内，应该补服上次漏服的剂量，对于高卒中风险和低出血风险的患者，补服药物可耽误至下次规划服药时间。每日1次用药的药物漏服12 h以内，应该补服上次漏服的剂量。对于高卒中风险的患者，跨越12 h也可补服。

若是忘怀是否已经服用，每日1次的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc≥3），可再服1次，今后按正常服用。若出血风险较高或栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc≤2），可下次按正常服用。每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用。

若是失慎服用了2倍的剂量，每日1次的药物可按原规划在24 h后持续服用原剂量；每日2次的药物，停服1次，在24 h后起头按原剂量服用。

猜忌药物过量时（患者服用过高剂量时，或并发如急性肾功能不良，或服用已知存在药物互相感化的药物的情形时），凝血试验有助于确定药物过量的水平和潜在出血风险。正常的活化部门凝血活酶时间（aPTT），可清扫高浓度的达比加群酯；正常PT也可清扫极高浓度的利伐沙班和艾多沙班。考虑到NOACs相对较短的血浆半衰期，在无出血的情形下，大部门病例可接纳守候视察的方式。

对新近发生的急性药物过量（尤其是≤2 h），活性炭（成人尺度使用剂量30~50 g）有助于削减接收，任何NOACs均可考虑使用。如药物过量伴出血，见出血处理章节。

特别情形下，若何进行监测？

服用NOACs不需常规进行有关凝血的实验室搜检。但若发生严重出血、血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不良，猜忌药物互相感化或过量服用时，可进行响应检测。服用达比加群酯者，aPTT>2倍正常上限，解说出血风险增加。

对肾功能正常者每年进行一次血常规和肝肾功能搜检，若是肾功能受损（CrCl≤60 ml/min），监测频率应该增加（例如，经由将CrCl除以10即获得肾功能监测的最小频率，以月为单元单子）。

对于有额外危险身分的患者（如高龄、亏弱、多重归并症等），肾功能监测频率亦应增加，并凭据肾功能改变对剂量做响应的调整。

对于使用达比加群酯或艾多沙班的患者，因为首要经由肾脏消灭，监测肾功能尤为主要。

急性疾病（如传染、急性心力弱竭等）对肾功能常会有短暂影响，在这种情形下应从新评估肾功能。

发生出血时，若何处理？

应用NOACs时发生出血首先应该：（1）扣问末次NOACs服用情形；（2）评价血肌酐（肌酐消灭率）、血红卵白等；（3）快速评估凝血功能，包罗血药浓度（若可行）。

凭据出血情形，离别接纳分歧的处理法子：

1. 少量出血

★延缓或暂停下次剂量

★考虑从新归并用药

★从新考虑NOACs的选择及剂量

2. 非致命性大出血

★机械性榨取，内镜止血，或手术止血

★补液

★需要时输注红细胞

★输注血小板（血小板计数≤60 ✕10⁹）

★氨甲环酸辅助治疗

★连结充沛尿量

★针对达比加群酯，可考虑依达赛珠单抗或透析

3.致命性出血

★针对达比加群酯，可予依达赛珠单抗5g静脉打针

★针对Xa因子按捺剂，可考虑aPCC 50U/kg，需要时追加25 U/kg，最大剂量200 U/kg•d

参考文献：

[1] 国度卫生健康..脑卒中防治专家..房颤卒中防治专业.., 中华医学会意电生理和起搏分会, 中国医师协会意律学专业... 中国心源性卒中防治指南（2019）[J]. 中华心律失常学杂志, 2019, 23( 6 ): 463-484.

[2] 黄从新, 张澍, 黄德嘉, 等. 心房颤抖：今朝的熟悉和治疗建议（2018）[J] . 中华心律失常学杂志, 2018, 22(4): 279-346.

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