2019年USPSTF共识：胰腺癌的筛查

胰腺癌是一种罕有的癌症，岁数校正的年发病率为12.9例/10万人年。然而，胰腺癌的预后很差，灭亡率为11例/10万人年。尽管其发病率很低，但胰腺癌是美国癌症灭亡的第三大常留情因。因为胰腺癌发病率上升，以及其他类型癌症早期筛查和治疗手艺的改善，胰腺癌或者即将成为美国癌症灭亡的第二大原因。制订本共识的目的是更新2004年美国预防医学工作组(USPSTF)关于胰腺癌的筛查建议。USPSTF回首了胰腺癌筛查的获益和风险，胰腺癌筛查试验的正确性，筛查检出或对无症状胰腺癌患者治疗的获益和风险等方面的证据。USPSTF认为今朝没有证据表明对胰腺癌筛查或许对筛查检出患者的治疗能够改善疾病相关的发病率、灭亡率或全因灭亡率。有足够证据表明在无症状成年人中筛查胰腺癌根基没有获益。有足够证据表明胰腺癌筛查和对筛查检出患者进行治疗的风险至少在中度以上。USPSTF重申了先前的结论，在无症状成人中筛查胰腺癌的潜在获益未跨越潜在风险。最终，USPSTF建议纰谬无症状成人进行胰腺癌筛查（D级介绍）（表1、2）。

USPSTF首要就没有显着相关体征或症状的人群供应特定预防保健办法的有效性供应建议。USPSTF基于预防办法的获益和风险及评估二者之间的均衡做出介绍建议。在评估预防办法的过程中成本不在考虑局限内。USPSTF认为临床决议的影响身分包罗但不限于证据。临床大夫应该认识证据，但要凭据具体患者或情形作出个别化的决议。USPSTF同样指出政策和医保决议也是主要的影响身分。

1  根基理论

1.1  主要性    凭据2009年-2015年“监测、风行病学和最终究竟规划”的数据，胰腺癌的5年整体生存率为9.3%，生存率取决于确诊时的疾病阶段。局限性胰腺癌的5年生存率为37.4%；当显现局部转移时，5年生存率为12.4%；若是显现远处转移，则5年生存率降至2.9%。早期的外科手术干涉是最有或者提高生存率的治疗体式，然则大多数病例在确诊时已经是晚期，此时手术切除已经意义不大。因为胰腺癌发病率络续上升，加上其他类型癌症早期筛查和治疗的进展，胰腺癌或者很快成为美国第二大癌症灭亡原因。

2019年，估计将有56 770人被诊断为胰腺癌，45 750人死于胰腺癌。85%~90%确诊胰腺癌的患者没有已知的胰腺癌家眷审史或遗传性肿瘤综合征，5%~10%的患者有家眷史，3%~5%的患者有遗传性肿瘤综合征（如P-J综合征）。胰腺癌家眷史是指至少有2名1级亲属染病，一小我的家眷风险水平取决于染病亲属的数量。

1.2  修订过程    2004年，USPSTF回首了对无症状成年人进行胰腺癌筛查的证据，并给出D级介绍的建议。USPSTF决意从新审查修订，更新此建议。USPSTF对现有的A或D级建议进行从新审查，只有高级其余证据才能改变建议品级。在证据审查过程中，只有新证据有充沛的强度和质量才能改变既往的建议。

1.3  筛查方式    USPSTF没有发现基于影像学的筛查体式［CT、MRI或超声内镜搜检（EUS）］对胰腺癌诊断正确性的证据。

1.4  发现和早期治疗的获益    USPSTF没有发现对胰腺癌进行筛查或对筛查检出患者的治疗能改善疾病相关并发症发生率、灭亡率或全因灭亡率的证据。因为通俗人群胰腺癌发病率低，今朝筛查试验正确性差，即使早期治疗预后仍然不睬想，USPSTF认为有充沛证据表明对无症状成年人进行筛查根基没有获益。当直接证据有限，缺乏或限于特定人群或临床情形时，USPSTF或者会对获益或风险的巨细设定概念上的上限或下限。

1.5  发现和早期治疗的风险    考虑到假阳性究竟和治疗风险等潜在风险，USPSTF发现了足够的间接证据，表明对胰腺癌进行筛查和对检出患者进行治疗的风险在中度以上。

1.6  USPSTF评估    在重审修订过程中，USPSTF认为今朝没有新证据能够改变既往D级介绍的建议，重申既往结论，无症状成人进行胰腺癌筛查的潜在获益未跨越潜在风险。

2  临床注重事项

2.1  适用人群    该建议适用于无症状成年人，无已知高危身分。该建议不适用于有遗传性肿瘤综合征（如P-J综合征、遗传性胰腺炎）或胰腺癌家眷史的高危人群。

2.2  风险评估    有特定的遗传性肿瘤综合征或胰腺癌家眷史的人群是胰腺癌高危人群，该建议不适用于高危人群。其他身分如新发糖尿病、既往糖尿病、高龄、抽烟、肥胖或慢性胰腺炎病史等，会在较小水平上增加患胰腺癌的风险。USPSTF将无症状且有其他危险身分的人视为通俗人群的一部门，并将其纳入本建议。

2.3  筛查试验    USPSTF不介绍通俗人群接管任何胰腺癌筛查试验。CT、MRI、EUS等影像学方式已经作为筛查方式用于对具有遗传性肿瘤综合征或胰腺癌家眷史的高危人群筛查研究中。今朝尚没有切实靠得住的早期胰腺癌生物学标记物。

2.4  治疗或干涉办法    在确诊时若是被认为是可切除的胰腺癌，介绍的治疗体式平日为手术治疗，常见的术式有胰十二指肠切除术、胰腺全切或胰体尾切除术。凭据癌症分期和其他身分，能够介绍新辅助化疗或辅助化疗。

3  其他建议

研究需要和差距：需要斥地对胰腺癌及高级别上皮内瘤变具有高度敏感性和特异性的筛查试验。需要开展胰腺癌癌前病变进展为胰腺癌的风行病学及其天然病史的相关研究，包罗癌前病变进展为胰腺癌或者性的研究。

对有胰腺癌家眷史和遗传性肿瘤综合征的高危人群进行胰腺癌筛查的获益和风险是今朝热点的研究范畴。该范畴需要络续的研究，以制订明确有效的筛查策略，并确定在高危人群中进行筛查的益处（如改善临床预后）和风险。若是在高危人群发现筛查的获益大于风险，有需要对胰腺癌风险增高的人群（如成人新发糖尿病）进行筛查。改善风险分层的研究也或者有助于促进胰腺癌筛查范畴的研究。

此外，胰腺切除术有很高的并发症发生率和灭亡率，进展期胰腺癌患者无手术机会，预后极差。为了提高胰腺癌的历久生存率并削减治疗并发症，分歧分期胰腺癌的最佳治疗体式还需进一步研究。

4  商议

4.1  疾病肩负    早期手术干涉是最有或者改善胰腺癌患者生存率的治疗方式。然而，大多数胰腺癌患者都是在进展期发现的，此时手术并不克改善患者的生存率。其发病率和灭亡率都在逐年上升。

4.2  综述局限    为了更新2004年胰腺癌筛查建议，USPSTF对胰腺癌筛查的获益和风险，胰腺癌筛查试验的正确性以及对筛查检出患者或无症状胰腺癌患者进行治疗的获益和风险进行了系统回首。USPSTF剖析了对有胰腺癌家眷史的高危人群进行筛查的研究，以确定这一证据是否有助于为通俗人群中进行胰腺癌筛查的建议供应借鉴。

4.3  筛查试验的正确性    USPSTF未发现关于CT、MRI或EUS作为胰腺癌筛查试验的敏感性和特异性的研究。USPSTF发现了13项胰腺癌筛查的队列研究，研究对象首要为高家眷风险人群（n=1317），研究报道了使用CT、MRI或EUS进行筛查的诊断率。个中1项研究同时纳入了161名无已知家眷史或遗传风险的介入者，该组受试者未查出罹患胰腺癌。在所有研究中的高危介入者中，共筛查出18例胰腺癌患者，比例为15.6‰。该数据是否适用于低胰腺癌风险人群尚不确定，在胰腺癌发病率较低的人群中筛查的究竟或者会更低。另一个主要考量是在低危人群中使用的任何筛查试验都或者显现较低的阳性展望值和较高的假阳性率。

4.4  早期诊断及治疗的价格    USPSTF未发现任何干于胰腺癌筛查获益的研究，也未发现关于对筛查检出患者以及对无症状胰腺癌患者进行治疗能够获益的研究。

在13项对高危家眷史人群筛查的队列研究中，共有57例检出患者接管了胰腺手术治疗，个中14例确诊为胰腺癌，38例有癌前病变（导管内乳头状黏液瘤、胰腺上皮内瘤变或二者均有），5例患有神经内排泄肿瘤、肝脏增生或良性浆液性囊腺瘤。今朝尚不清楚癌前病变（稀奇是初级别上皮内瘤变）进展为浸润癌的风险，是以还不克评估筛查和手术切除该类病变的潜在获益和风险。胰腺上皮内瘤变很常见，而且大多数病例不会成长成癌症。在个中2项研究中，因胰腺癌以外的原因而切除的胰腺中有26%~54%的胰腺因为这种病变。尚有一项回首性研究在总结了美国3个癌症中心手术切除导管内乳头状黏液瘤的经验后，发现胰腺导管内乳头状黏液瘤治疗的国际共识指南尺度对展望高级别上皮内瘤变或浸润癌具有高敏感性（98.4%），但特异性只有14.8%。这些数据表明在通俗人群中进行筛查或者导致过度诊断和过度治疗。

在高危人群的筛查研究中，共检出18例胰腺癌患者。如上文所述，14例患者经手术确诊，其余4例为无手术机会的进展期患者。12例（66.7%）患者为 Ⅰ 期、 Ⅱ 期，或被归类为“可切除”。在18例胰腺癌患者中，有历久随访究竟的仅有10例，个中5例在随访12~63个月时仍存活，有2例发现远处转移。因为随访究竟不完整且病例数较小，该数据有显着的局限性。USPSTF未发现将筛查人群与未筛查人群的健康终局相对照以评估筛查价格的相关研究。此外，这些究竟对低风险人群的适用性尚不确定。

4.5  早期诊断和治疗的潜在风险    USPSTF回首了10项对高危人群进行胰腺癌筛查的队列研究，来评估筛查及治疗的潜在风险。在2项评估筛查的社会意理风险的研究中（n=271），大多数受试者全程示意出正常水平的担忧或焦虑。一项研究表明，对比基线水平宁筛查3个月后，胰腺癌风险、焦虑和通俗疼痛的感知水平没有显着转变。也有研究认为，比拟于基线水平，跟着时间的推移，受试者的癌症焦虑量表评分有所下降。

8项研究报道了筛查把持相关的风险。在1项研究中，216例受试者接管EUS筛查，个中55例（25.5%）显现轻度术后痛苦，13例（6%）显现麻醉相关并发症。尚有2项以经内镜逆行胰胆管造影作为筛查体式的研究，共有150人介入， 15例患者（10%）显现了急性胰腺炎，个中9例需要住院治疗。其余6项研究未发现筛查相关的风险。现有研究中，关于筛查风险发生率的报道并纷歧致。

6项共包含了32例患者的研究剖析了手术相关的风险。一项研究申报了1例患者在术后11个月发生肝空肠吻合口狭小，尚有1例患者术后并发症不明。在另一项研究中，申报了2例术后瘘和3例糖尿病，其余4项研究未发生相关并发症。

胰腺切除术有很高的并发症发生率和病死率。关于手术风险的额外资料能够从非专门针对筛查者进行的研究中获得。德国一项对428例接管胰腺切除术(首要是胰十二指肠切除术)的患者进行的研究显露，并发症发生率为33.6%。2003年美国的一项研究认为，胰腺肿瘤切除术后围术期病死率为4.6%，另一项美国研究，纳入了2007-2010年接管胰腺切除术的21 482例患者，发现术后30 d的病死率为3.7%。

4.6  筛查净获益的评估    USPSTF认为此次对现有证据进行了从新审查评估，但没有发现提醒胰腺癌筛查获益的新证据。而且USPSTF认为有足够证据表明胰腺癌筛查及检出患者治疗至少有中等水平的风险。是以USPSTF重申先前的结论，无症状成人胰腺癌筛查的潜在获益未跨越潜在风险。

4.7 对公家定见的回应    2019年2月5日-3月4日，该建议声明的起草版本在USPSTF网站上发布，以征询公家定见。作为对公家定见的回应，USPSTF增加了胰腺癌患者存活率的数据，有关胰腺导管内乳头状黏液瘤治理的共识指南的信息，以及这些指南在展望胰腺癌或高级别上皮内瘤变方面的正确性（即敏感性和特异性），也供应了胰腺癌高风险家眷史人群筛查研究的历久随访数据。部门谈论建议USPSTF对有家眷性胰腺癌或遗传性肿瘤综合征病史的高危人群供应筛查建议。对此，USPSTF表明这些群体并不在本建议的局限内，而且该建议不适用于这些人群。

5  重申USPSTF既往的建议

该建议重申了USPSTF 2004年否决在无症状成年人中筛查胰腺癌的建议声明。2004年，USPSTF回首了胰腺癌筛查的证据，得出的结论是胰腺癌筛查的风险跨越了任何潜在的获益。为了此项建议，USPSTF进行了一项评估胰腺癌筛查的获益和风险新证据的系统综述。USPSTF没有发现能够改变该定见的新的实质性证据，是以重申了其否决在无症状成年人中筛查胰腺癌的建议。

6  其他建议

今朝尚无组织建议通俗人群中的无症状成年人进行胰腺癌筛查。美国胃肠病学会仅介绍在明确的高危人群（例如，患有胰腺癌相关遗传综合征的人群，家眷性胰腺癌患者的一级亲属）中进行监测，并建议要在经验雄厚、有必然科研能力的医学中心进行筛查。

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