神经科基本功：卒中症状定位，看这一篇就够了(2)

在轻度忽视综合征中，在床边进行双侧同步刺激的测试是必不可少的。触觉忽略通常最为常见，但也有可能会出现听觉和视觉的忽略问题，特别是视觉忽略与偏盲不好鉴别。运动忽略同样可以与真正的偏瘫相混淆，通过检查肌力或较大强度的刺激引起对侧肢体移动的方式可以鉴别。其他特点还包括皮肤书写觉异常，实体感觉缺失和两点辨别觉减退。

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孤立的ACA梗死临床上不多见，通常继发于血栓栓塞或原位狭窄。由于运动皮层与肢体对应关系的分布特点，ACA供血区的梗死通常表现为对侧腿部无力，而不是手臂无力。此外，前扣带回或尾状核头的缺血还可能导致患者意志力丧失、冷漠的症状。除了缺血性卒中，这类综合征还可能出现在ACA或前交通动脉的动脉瘤破裂患者中。

ACA有一种常见的解剖变异，即右侧和左侧ACA起源于一个公共的A1主干，该部位的梗死可导致双侧ACA供血区缺血，表现为双侧腿部无力。总体而言，ACA梗死最常与颈动脉闭塞和MCA梗死相关出现。

虽然前循环血管的闭塞可以产生导致范围更大的半球卒中，但后循环的卒中在累及脑干和小脑中的重要结构时，同样可以具有破坏性。

脑干可以分为三个解剖区域：中脑、脑桥和延髓。中脑接受基底动脉顶部和大脑后动脉（PCA）的供血，经常由于穿支血管闭塞、PCA病变或基底动脉的栓子导致梗死。其中，基底动脉尖综合征是最具破坏性的一种，它可能涉及双侧中脑和丘脑区域的梗死，并导致网状激活系统的后续损伤，导致昏迷或死亡。

其他中脑梗死的可能症状包括动眼神经功能障碍、核间性眼肌麻痹、对侧偏瘫、同侧共济失调、同侧震颤。脑桥梗死引起的综合征则常包括发音障碍，皮质脊髓束损伤引起的对侧偏瘫，上行感觉束受损引起的偏身麻木，脑桥小脑束损伤引起的共济失调性偏瘫，展神经核受损引起的水平注视麻痹，和旁正中脑桥网状结构受损引起的侧向凝视。

闭锁综合征可能是最具破坏性的综合征，为双侧脑桥腹侧梗死引起，表现为完全的四肢瘫痪和构音障碍，而意识水平保持不变。不过，患者仍然可以通过眨眼或眼球运动进行交流，不要将这种患者误以为是昏迷。

外侧延髓综合征即Wallenberg综合征，由小脑后下动脉（PICA）供血区梗死引起，通常由椎动脉闭塞导致。延髓内侧综合征则累及下部脑干的腹侧结构，此种综合征经常由脊髓前动脉的分支闭塞引起，伴或不伴椎动脉疾病。

累及PCA供血区的卒中通常是血栓栓塞至后循环下游或PCA动脉粥样硬化所致。PCA主要供应中脑、丘脑、枕叶和内侧颞叶。PCA供血区梗死的典型表现是继发于枕叶梗死的对侧同向偏盲，而无偏瘫或其他大脑半球受损的迹象。另外一种教科书式的表现是无失写的失读症，主要为胼胝体压部和左侧枕叶受累所致。

小脑供血最主要的动脉便是PICA，该动脉的供血异常主要引起外侧髓质或同侧小脑半球，导致同侧肢体辨距障碍、不协调、意向性震颤、检查反应受损、轮替运动障碍的发生。需要注意，累及旁正中或绒球小结叶的梗死可能仅表现为姿势不稳的眩晕迹象或步态共济失调，在这种情况下，患者的NIHSS评分也可能为0，这提醒我们NIHSS不能替代全面的神经系统检查。

虽然不如PICA供血区卒中常见，小脑前下动脉（AICA）的闭塞可引起突发性眩晕和同侧感觉神经性听力损失，这是由于迷走神经动脉提供的前庭耳蜗神经和内耳缺血导致的。除此之外，患者还可能有同侧上下面部无力的症状。小脑上动脉供应的是延髓小脑半球的一个小片段，其缺血可引起同侧的小脑体征。

以头晕或眩晕为主要症状的卒中诊断一直都是一大挑战。在没有局灶性体征的情况下，这类卒中和外周前庭疾病是很难鉴别的。HINTS检查有助于快速鉴别出导致头晕和眩晕的严重病因，包括头脉冲试验、眼球震颤和眼偏斜试验，对于鉴别外周或中枢病因的灵敏度达90%以上。具体的操作可参考医脉通既往的文章：手把手教你头晕眩晕患者查体。