干货丨贾卫滨：心电图“掉头”现象与电极片位置有关？— 结合图谱验证的启示

心电图“掉头”是心电范畴客观存在的心电现象，初步认为具有提醒心力弱竭的主要临床意义。为了使人人对此现象发生清楚的熟悉，消弭迷惑，轻易应用于临床工作，本节经由12幅有关心电图“掉头”图谱，赐与解析、解惑，商量心电图“掉头”现象与电极片位置的关系，欠妥之处敬请斧正。本节心电图图谱描记除来自收集外均有笔者亲自把持完成。 [好文分享：www.ii77.com]

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有同志认为，心电图“掉头”现象能够是因为电极片位置非常（移位）造成，笔者并不否决这个概念，电极片位置非常能够导致假阳性心电“掉头”，笔者亦曾商议过多次。但它与临床中存在具有诊断意义的真正“掉头”照样有很大区别，构不成问题的主流。对此，笔者亲自进行了验证，测试“掉头”心电的不乱性若何。

在平常工作中，因为把持者安置电极片位置非常，上下一样不会跨越半个肋间，≥一个肋间属于显着错误，尽量缔造出假阳性“掉头”也无商量的价格，因为平时工作因为疏忽也不至于在正常位置根蒂上上下错位一个肋间。笔者则按照正常位置上下0.6个肋间移位，对一位V₄“掉头”的心力弱竭患者依次进行V₄及前后两个导联V₃、V₅的多导联电极移位描记，共描记了8份心电图，视察心电图“掉头”现象有何转变。电极片在正常位置上下各移动0.6个肋间，如许上下也具有1.2个肋间的差距。

病例介绍

患者男，73岁，因发生性胸闷9年，加重伴气喘3天于2019年10月22日入院。既往因冠芥蒂心绞痛曾置入冠脉支架，有高血压及糖尿病病史。体检双肺湿性啰音，心界向左下扩大。

超声心电图：左室（LV）67 mm，右房（RA）57×62 mmm，肺动脉收缩压估测（sPAP）55 mmHg，左室射血分数（LVEF）34%。血浆BNP值4988 pg/ml。

尺度电极位置示意图。

首先按照如上示意图的尺度电极位置，为患者描记一份心电图（图1）。

图1. V₁~V₃导联呈rS型，V₄掉头，呈rsR型。

然后，患者取坐位，描记心电图，如图2。

图2. V₁~V₃导联呈rS型，V₄掉头，V₄导联R波电压较前略低；总体转变不大。

接着，V₄导联电极在正常位置向上移动0.6个肋间，描记心电图，如图3。

V₄导联电极在正常位置向下移动0.6个肋间，描记心电图，如图4。

图6. V₁~V₃导联呈rS型，V₄掉头；总体转变不大。

V₅导联电极在正常位置向上移动0.6个肋间，描记心电图，如图7。

图7. V₁~V₃呈rS型，V₄掉头；总体转变不大。

图8. V₁~V₃导联呈rS型，V₄掉头；总体转变不大。

经由以上对统一位患者电极片离别安放在8个位置的心电图描记，发现“掉头”心电总体转变不大，经测试证实靠得住，提醒“掉头”现象心电具有较写意的不乱性。此外涉及到开首提出的一个问题：没有“掉头”的心电图，因电极位置移位，可否缔造“掉头”心电？谜底是能够，但它构不成事物的主流，凭借心电图诊断心力弱竭需要连系症状。因版面限制，在此不再具体商量。

是的，真实存在！

所以，有同志总不进展遭遇LBBB伴“掉头”延迟状心电图，因为V₅见不到印象中竖立的R波，而是V₅呈现主波向下呈负向状况（rS型），实际上心里不接管“掉头”延迟等心电现象的存在，便将电极向上或向下、向左或向右，以冀获得雷同图9的常规LBBB心电图。但如许一来，获得的心电图尽量V₅发生了竖立R波，也只能是一个伪图，因为这反而是电极片错位造成的，不是天然纪律及客观心电之表达。

应该懂得这种做法是基于对教科书根深蒂固的懂得造成。教科书给出的LBBB诊断尺度是对常规LBBB心电图的精巧总结，是遍及纪律，适合对大多数LBBB图形进行诊断，何况“掉头”延迟等现象最终也会回落到常规LBBB图形（图12）。笔者不主张对任何一幅LBBB图形都机械地套用教科书诊断尺度来判断。经由移动电极位置工资制造出常规LBBB图形，则会袒护患者心脏真实的病理生理进展过程，影响对心脏血举止力学转变的客观评估。

亦有学者认为，LBBB“掉头”延迟等现象是因为电极片位置非常或体位分歧造成，仍然是一种错觉。这种感受源于偶然电极片位置或体位非常发生的“掉头”延迟等现象所致。

事实上，当显现右室肥大、肺高压、右心负荷过重、肺芥蒂、构造性心脏病等情形下，V₅、V₆能够显现rS或QS型，发生“掉头”延迟等现象，即变异型的LBBB，是真实存在的，易被误诊为假性LBBB。

下面经由一位患者的3幅心电图示意具体介绍这种现象。心电图均由笔者按划定亲自描记。

病例介绍

男性患者，66岁，入院时间2019年10月29日。

超声心动图：左室62mm，LVEF值44%，肺动脉收缩压估测（sPAP）40 mmHg。

入院诊断：冠芥蒂，缺血性心肌病，左心相关性肺高压，心功能III级（NYHA分级）。

图11. 入院第4天，因继发传染，心力弱竭症状胸闷、气喘加重。心电图：CLBBB，V₁~V₅呈rS型，V₆掉头，呈R型，“掉头”延迟。

经由对以上3幅心电图的视察，我们发现，心电含“掉头”现象均是在动态改变之中完成对疾病的揭示，研究心电现象不该连结孤立静止的观点，应在“动”中发现问题。“掉头”延迟等现象有时“真身”难求，需要静心耐烦视察方可获取，即“如露亦如电，应作如是观”。

本例患者心力弱竭发生了三个转变过程，心电响应也发生了转变，即入院→加重→好转。LBBB型心电图响应改变为：“掉头”缓慢→“掉头”延迟→常规LBBB心电图。这证实LBBB“掉头”延迟、“掉头”缓慢是真实存在的；若进展为较严重的心力弱竭，甚至会发生“掉头”失败。自降生“掉头”心电理论以来，国内也有学者揭橥相关论文印证了r波递增不良新概念的存在及对心力弱竭的诊断价格[陈灼焰,胡永烁.中华实用诊断与治疗杂志2019,33(7):682-684]。

2011年Van等提出了心力弱竭归并LBBB患者右心室扩大的心电图尺度[Van  Bommme RJ, et al. Am J Cardiol 2011,107(5):736-740]。该研究选择3项诊断右心室扩大的心电图尺度：（1）aVR终末正向波（晚R波）；（2）所有肢体导联QRS波低电压（＜0.6 mV）；（3）V₅导联R/S＜1。究竟显露，接纳以上（2）+（3）项心电图尺度诊断LBBB患者右心室扩大，敏感度为81%，特异性达93%。这项研究究竟其实就是敷陈我们，“掉头”延迟等是正常存在的一种心电现象。

我们发现，LBBB伴“掉头”延迟、“掉头”缓慢、“掉头”失败是右心负荷加重的示意，往往能提醒经心衰竭及肺高压的存在，与体液潴留及心肌内左束支传导纤维因较严重器质性病变已受到普遍损害有关，有时是构造性心脏病的示意。LBBB的动态演变，是体液潴留的转变后心脏血举止力学响应改变的究竟。

跟着心力弱竭好转，对于零丁个别，心电图一样相符下面过程的某个演变阶段：“掉头”失败→“掉头”延迟并“掉头”缓慢（V₆）→“掉头”延迟（V₆）→“掉头”缓慢（V₅）→ LBBB常规图形（V₅、V₆可见竖立的R波）。诊断心力弱竭的优胜性（严重性）则是：“掉头”失败＞“掉头”延迟并“掉头”缓慢（V₆）＞“掉头”延迟（V₆）＞“掉头”缓慢（V₅）＞LBBB常规图形。左心相关性肺高压由高到低逐渐下降，也相符上述由左至右的顺序。

需要提醒一个主要问题，图9与图12均相符指南中CLBBB的诊断尺度，但具有内涵素质的区别。图9中，V₄呈RS双向波型（R/S=1），能够定名CLBBB，r波增进不良（后）V₄双向波，没有“掉头”现象；V₄属于过渡波，对于心肌贮备功能具有缓冲感化。图9的波形，临床视察诊断心力弱竭并不具有显著性。图12中，没有过渡波（V₄呈rS型），能够定名CLBBB，V₅“掉头”。临床视察，相符图12波形多具有心力弱竭，相符心电“掉头”纪律。

由上述所知，LBBB“掉头”延迟、“掉头”缓慢等在临床工作中会经常碰到，是真实存在的。“掉头”心电的不乱性精巧，真正能改变它、让它消散的，不是电极片位置的移位，而是时间及有效的治疗。

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       专家介绍        

贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民病院心内科副主任，兼任中华医学会意血管病分会第八届肺血管病专业学组委员、中国医药教育协会意电学专业..委员、中国毒理学会会员、泰山医学院..传授，同济大学从属上海市肺科病院特邀接见学者，第四届至七届东方心脏病学会议（OCC）学术..委员，中国心电学会收集语音教研室讲师团成员。

擅长诊治冠芥蒂、心力弱竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺芥蒂、中毒等各类心血管及内科疾病。先后开展了择期及急诊冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断手艺、急性有机磷农药中毒急救新手艺、有机磷农药中毒致呼吸肌麻木救治手艺等多项新手艺项目，提出了下层病院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。提出了采专心电图诊断心力弱竭的方式，填补了该范畴空白。

获戎行科技提高二等奖及聊城市科技提高奖各一项，获山东省省级科研功效一项（第一位次）。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会意血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国度1类学术会议担当主持及大会谈话多次，获中华医学会意血管病学年会大会谈话精良论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国轮回杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物揭橥论文60余篇，《中国轮回杂志》精良作者。先后荣获山东省聊城市知名医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市卓越中青年专家，及临清市新长征突击手等多项声誉称号。