胡大一：做了支架千万别停用他汀和阿司匹林

最近接诊不少做过支架的患者，没有坚持服用二级预防、化解和避免风险最关键的药物——他汀和阿司匹林。      

一位放了4个支架的患者已有数月不再服用上述二种药了。

北医的老学姐放过2个支架也不再服用他汀与阿司匹林。

做了支架或搭桥，和即使未支架、未搭桥的冠心病患者也应常年坚持服用这两种药物。

小剂量（75--100mg/日）阿司匹林是预防心脑和下肢动脉内发生血栓的重要预防药物。而动脉内血栓形成是导致急性心肌梗死、卒中、甚至心脏猝死的根源。

他汀类药物通过降胆固醇，尤其是降坏胆固醇稳定动脉粥样硬化斑块，使之不易破裂。斑块不破裂，就不会发生血栓。他汀类药物及早应用，坚持使用，降坏胆固醇达标（降至1.8mmol/L以下），还可能逆转动脉粥样硬化斑块。所以，他汀表面看是一类降胆固醇的药物，实质是抗动脉粥样硬化，即预防、稳定、延缓，甚至逆转动脉粥样硬化的药物。

支架和搭桥都是解决一时问题（急症或缓解心绞痛病状的权宜之计）——医学上称姑息疗法，治标不治本。他汀是一类治本的药物。

不少做支架的患者在导致心肌梗死或心绞痛症状的完全闭塞或狭窄严重的病变处放了支架，往往同时在其他血管分支也存在程度不重，尚无需支架的血管狭窄。支架内不但长期存在发生血栓，导致再次心肌梗死的风险，而且支架内也会逐渐复发动脉粥样硬化，使血管变得狭窄。如果在这么小的血管里支架再套支架，显然是医生的无奈，近远期疗效肯定不好，风险更大。他汀类药物可以预防支架内再发生动脉粥样硬化，同时预防其他血管分支狭窄程度不重的病变加重，甚至使之逆转变轻。再戒烟限酒，管住嘴，迈开腿，做好心脏康复，这才长治久安。

支架患者停用阿司匹林的最常见原因有以下两个方面：

1、怕伤胃。阿司匹林确有这方面的副作用，如果有溃疡病或食管返流，应认真治疗。在认真治疗胃病基础上，可选用有效的小剂量阿司匹林。如我国有每片25mg、40mg、50mg剂型的阿司匹林。美国有非处方药物，在药店无需开处方，可买到的婴儿阿司匹林，每片81mg。我国也有借鉴..经验的铝镁匹林，剂量也是81mg，但价位偏高了些。

阿司匹林25m..剂可用3片，也可用50mg和25m..剂各1片，这就是每日75mg的剂量。40m..剂的用2片，就是每日80mg。也可选每日81mg的婴儿阿司匹林。

如果实在不能耐受阿司匹林，可更换为另一种预防血栓的抗血小板药物——氯吡格雷，原研药物商品名为波立维每片75mg，每日一次，每次一片。国产仿制品商品名为泰嘉等多种，每片25mg，每日一次，每次3片。

2、怕出血。有严重后果的是消化道出血与脑出血。做了支架的患者中不少人有高血压，一定要把血压降平稳，才能预防阿司匹林引发脑出血的严重后果。前面已讲过，有溃疡病患者要认真治疗胃病，或同时服用保护胃的药物。

但不少患者用阿司匹林，皮肤出现出血点或淤斑，就害怕不敢用阿司匹林，皮肤出血点与淤斑并不预示脑出血与消化道出血。如出现这种情况，并非不能用阿司匹林。

为什么很多支架患者停用了他汀呢？

1、不了解他汀抗动脉粥样硬化、稳定逆转斑块的重要意义。

2、一看化验单，胆固醇和坏胆固醇项目的指示箭头朝下了，认为可以减量停药了。尤其坏胆固醇降到1.2、1.3mmol/L或再低的水平时，认为胆固醇太低了，于是就停药或减量了。还有不少医生让患者停减他汀误导患者。做过支架的患者，要把坏胆固醇降到1.8mmmol/L以下，注意“以下”二字！实际上1.8mmol/L是个最基本标准，降的更低一些，只要无副作用，效果更好，逆转斑块的希望更大，更安心放心了。

有人怕他汀伤肝，也怕伤肾。他汀不是肝毒药！因他汀导致不可逆肝病不是少见，而是极为罕见。

肝脏是人体合成胆固醇最大的器官。他汀类药物降坏胆固醇的作用机制就是作用于肝脏，抑制肝脏合成胆固醇。少数患者服用他汀6—8周的早期可能出现一过性肝酶升高，这时应查一下肝酶与血脂。如肝酶明显升高（升至化验值正常上限的3倍或更高）可暂停药物，待肝酶恢复正常后，再更换一种他汀，从小剂量开始，逐步调剂量。也可用小剂量他汀联合依折麦布（抑制小肠吸收胆固醇）。如果肝酶升高仅几个单位或十来个单位，可继续用药，复查肝酶。

用他汀前应查一下肝酶。脂肪肝十分常见，有些脂肪肝患者也会有肝酶轻度升高，这些患者如同时有冠心病或放了支架，可以用他汀。用药过程中，有些患者肝酶平稳，甚至下降了，可能这些患者放了支架，更注意改变生活方式，多运动了，酒少喝了。

他汀不仅不伤肾，还对慢性肾病患者有益。慢性肾病是动脉粥样硬化性心血管病的高危人群。慢性肾病患者用他汀类药物可预防心脑血管病。