心对话丨冠心病、房颤抗栓治疗，如何兼顾疗效与安全性？

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人人好，迎接列入今天的“心对话”，非常幸运请到北部战区总病院韩雅玲院士、首都医科大学从属北京旭日病院杨新春传授、中国医学科学院阜外病院吴永健传授、首都医科大学从属北京安贞病院聂绍平传授。我是中国医学科学院阜外病院的叶蕴青大夫。今天我们来商量心血管疾病治疗中的抗血小板、抗凝平安性这一话题。首先请韩雅玲院士致辞。

近年来冠芥蒂灭亡率呈持续上升趋势，抗栓是治疗冠芥蒂和房颤的最主要手段之一。抗栓药物历经几十年成长，抗栓结果逐渐提高。但抗栓治疗自己就是一柄“双刃剑”，在解决缺血问题的同时，不得不面临出血风险，这也是今朝抗栓治疗中难以超越的“瓶颈”。

回首今朝临床应用的阿司匹林、P2Y₁₂受体按捺剂，尽管获益明确，但其平安性和依从性问题仍不容轻忽。本次访谈环绕“抗血小板、抗凝治疗平安性”这一主题，商量心血管缺血事件风险、药物平安性以及个别化制订抗栓策略等，索求相符我国人群的优化抗栓策略，为改善我国抗栓治疗患者的预后带来新进展。

感激韩院士致辞。凭据2018年中国心血管病申报，当前我国心血管疾病肩负严重，且染病率和灭亡率呈持续上升趋势。关于冠芥蒂的抗血小板治疗始终是临床大夫存眷的热点。首先请杨传授谈一谈我国冠芥蒂抗血小板治疗的近况。

感谢杨传授的介绍。阿司匹林会增加消化道出血等不良事件，是以关于阿司匹林的一级预防仍存在一些争议。2019年美国心血管病一级预防指南对阿司匹林一级预防的介绍也做出了新的调整。

导致阿司匹林增加出血风险的药理学机制是什么？带给我们哪些提醒？请聂绍平传授谈谈您的见解。

阿司匹林抗血小板感化具有非选择性和弗成逆性的特点，即同时按捺血小板及内皮COX-1，是以削减前列环素的生成，胃黏膜珍爱能力下降。此外，部门患者对阿司匹林不耐受，导致过敏回响。上述特点增加阿司匹林胃肠道伤害和出血风险。

是否能够经由优化双联抗血小板治疗（DAPT）方案来削减出血，提高平安性，所有患者常规使用阿司匹林是否需要？

新近揭橥的SMART-CHOICE研究显露，氯吡格雷单药组和DAPT组首要不良心脑血管事件并无显着差别，但出血比例离别为2.0%和3.4%，即停用阿司匹林能够削减出血事件。

这一研究提醒，部门患者能够考虑3个月后停用阿司匹林。阿司匹林停用的时机以及DAPT的时程，应连系临床具体情形而定。对于ACS患者，DAPT时程可适当耽误，除非出血风险稀奇高；不乱性冠芥蒂患者DAPT时程维持3~6个月即可。

关于DAPT时程问题，韩院士比来牵头开展了一项商量缩短DAPT时程的研究，请您介绍下最新的进展情形。

这项研究是TARGET-SAFE试验，商量PCI术后缩短DAPT时程的双盲随机对照试验，离别使用1个月、半个月DAPT，首要入选不乱性冠芥蒂或ACS低危患者。这是所有研究中DAPT时程最短的试验，今朝已经入选100多例患者。

此外还有一项正在进行的研究，商量出血和缺血双高危人群的优化抗血小板治疗方案，评估氯吡格雷单药治疗比拟氯吡格雷+阿司匹林双联治疗9个月是否降低出血风险，估计入选7700例，今朝已完成6000多例入组。

总体而言，以阿司匹林为根蒂的DAPT受到越来越多的挑战。今朝的研究趋势是DAPT时程越来越短。在临床工作中，我们应若何均衡缺血和出血风险？有无能够规避或替代的方式？请杨传授谈谈您的概念。

越来越多的研究都在缩短DAPT时程，那么停用阿司匹林是否就万事大吉？似乎并没有这么简洁。有一些证据表明，过早采用单抗策略或者增加首要不良心血管事件（MACE）风险。适才提到的SMART-CHOICE研究显露，置入DES的冠芥蒂患者在3个月DAPT后停用阿司匹林，90天后首要终点MACE曲线照样有上升趋势，尽管并未达到统计学差别。SOTPDAPT-2研究也表明，单药治疗组出血发生率更低，但缺血事件有增加趋势。这就提醒我们，选择一种能够替代阿司匹林且平安性更高的药物或者是幻想策略。

吲哚布芬是选择性、可逆性环氧化酶按捺剂，可以高选择性地按捺血小板COX-1，阻断血栓素B2的合成，从而起到抗血小板感化。吲哚布芬对血小板群集的按捺率与阿司匹林没有显著差别，而对内皮前列环素（PGI2）的按捺率仅是阿司匹林的1/5摆布。PGI2可以珍爱胃黏膜，一旦被按捺，胃黏膜轻易受损，溃疡风险就会增加。吲哚布芬对PGI2的按捺率更低，是以它的胃肠道不良回响更少。而且吲哚布芬是可逆性按捺血小板的群集，停药24小时即可根基恢复血小板功能，对照适合择期行大手术的患者，术前24小时停药即可进行外科手术。

出血少、胃肠道不良回响少是吲哚布芬的两大优势。意大利的一项多中心临床试验显露，天天服用吲哚布芬200~400 mg，仅3.9%的患者显现不良回响，多为轻度胃肠道回响，出血风险低。

我国的一项调集剖析显露，在出血、胃肠道回响及不良事件发生率方面，吲哚布芬组均显著低于阿司匹林组；与其他抗血小板药比拟，出血、胃肠道回响同样显著降低；在预防血栓栓塞事件方面，吲哚布芬显著优于抚慰剂或空白对照组。

提醒对于缺血性心血管疾病的临床预防，吲哚布芬是一种潜在的较为幻想的抗栓药物选择，相信其在往后加倍正视平安性的配景下会施展对照好的感化。

感谢杨传授的讲解。今朝指南关于冠芥蒂抗栓治疗不良回响的防治、出血治理有哪些建议？连系我国冠芥蒂抗栓近况，在冠芥蒂患者DAPT方面，临床大夫应若何合理用药，使患者获益增加、风险降低？请吴传授、聂传授离别谈谈见解。

抗栓治疗过程中一旦发生出血事件，意味着患者预后较差。首先来看2017年ESC DAPT指南对出血治理的具体介绍。

（1）稍微出血患者无需特别处理，可持续DAPT，同时让患者宁神，制订预防策略。

（2）小出血患者可持续DAPT，能够考虑缩短疗程或换用低强度P2Y₁₂受体按捺剂。冠芥蒂归并房颤接管三联治疗的患者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+口服抗凝药。

（3）中度出血建议使用单药抗血小板治疗，优选P2Y₁₂受体按捺剂，尤其是上消化道出血患者；出血获得掌握后必需使用DAPT的患者应尽快恢复DAPT。

（4）严重出血或危及生命的出血，以拯救生命为主，严重时立刻停用所有抗栓药物，同时考虑输血治疗，包管患者平安。

中华医学会意血管病学分会（CSC）ACS特别人群抗血小板治疗中国专家建议（2018）的具体介绍如下。

（1）高危消化道出血风险的ACS患者，介绍在氯吡格雷和阿司匹林根蒂上服用1~3个月PPI。

（2）既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者，应结合应用3~6个月PPI。

（3）DAPT时代发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病根蒂上，衡量出血和缺血风险决意是否停用及何时恢复抗血小板治疗。

（4）服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停药，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y₁₂受体按捺剂。

我往返顾国表里指南共识关于冠芥蒂抗栓用药的介绍。首先介绍由韩雅玲院士牵头、中国医师协会意血管内科医师分会撰写的ACS抗栓治疗归并出血防治多学科专家共识。

• 阿司匹林：所有无禁忌证的ACS患者应立刻口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片300 mg，继以100 mg/d历久维持。

• P2Y₁₂受体按捺剂：所有ACS患者建议在阿司匹林根蒂上结合使用一种P2Y₁₂受体按捺剂。所有无禁忌证的非ST段举高ACS患者，无论接管早期侵入策略照样药物保守治疗策略，均应赐与P2Y₁₂受体按捺剂治疗至少12个月。

• 非口服抗凝药物：对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高，PCI 术前建议选用磺达肝癸钠。对于拟行PCI 且出血风险为中、高危的患者，PCI 术中抗凝建议选用比伐芦定。

国度根基药物临床应用指南介绍，对不耐受阿司匹林过敏和有胃肠道回响的患者，可考虑应用吲哚布芬每次100 mg，一日2次。

CSC关于ACS非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（2018）提醒，双抗时代发生消化道出血的患者，病情不乱后，尽快恢复抗血小板治疗，一样3~5天恢复氯吡格雷，5~7天恢复阿司匹林或改用刺激较小的抗血小板药物。

此外，三条国度临床路径中也介绍了吲哚布芬的应用：《慢性不乱型心绞痛介入治疗临床路径》（2019）、《慢性不乱型心绞痛介入治疗临床路径》（2019）、《急性ST段举高心肌梗死临床路径》（2019）。

基于其药理学机制，吲哚布芬或许能够作为一种幻想的药物选择。并且，既往多项研究都证实吲哚布芬胃肠道出血发生率更低。

阿司匹林胃肠道不良回响是不容轻忽的问题。应增强阿司匹林胃肠道出血风险的评估，包罗消化不良、历久喝酒、幽门螺杆菌阳性及历久服用非甾体抗炎药等，都提醒存在较高的消化道出血风险。对这部门人群而言，吲哚布芬或许是合理选择。

感激两位传授的总结，我们获益好多。下面请韩院士对冠芥蒂抗栓治疗策略做一总结。

适才三位传授从分歧角度商量了我国今朝冠芥蒂抗栓治疗近况和平安性问题。接下来我向人人报告OPT-PEACE研究进展。该研究由国内26家中心介入，旨在商量采用胶囊胃镜方式评估分歧抗血小板治疗策略对胃肠道伤害的情形。

经由对1000例患者进行胶囊胃镜筛选，最终入选700余例，随机分为三组，所有患者均接管阿司匹林+氯吡格雷治疗6个月后，离别接管持续DAPT、单用阿司匹林、单用氯吡格雷治疗12个月。个中，6个月DAPT竣事后进行第二次胶囊胃镜搜检，剔除部门患者，在12个月时进行第三次胶囊胃镜搜检。

经由多方起劲，今朝已有360余例患者完成12个月随访，估计本年下半年可以完成。进展这一研究可以为我国冠芥蒂抗栓治疗供应更多参考和指导。

今朝，跟着药理学手艺的络续成长，人人更留意研发靶点高选择性、药理感化可逆的药物。吲哚布芬正好相符上述两点。

对于ACS和置入支架患者往往需要更高强度的抗栓治疗，但这种情形下较高的出血风险不容轻忽。P2Y₁₂受体按捺剂无论使用时间长短，毕竟弗成或缺，但阿司匹林是否必然必弗成少？可否选择吲哚布芬进行替代？这是值得人人存眷的问题。

将来跟着临床证据的储蓄，选择性更高、可逆性更强、平安性更好的药物或者会施展越来越多的感化，在实现幻想的抗栓治疗的方针中会施展应有的感化。

感激韩院士的总结和瞻望。除冠芥蒂外，房颤也是一个常见的、发病率逐年增高，风险性较大，给患者及社会造成较繁重肩负的心血管疾病。为削减卒中发生，房颤患者介绍采用抗凝治疗。请聂传授介绍今朝指南对房颤抗凝有哪些介绍。

这方面欧美指南更新较为频仍。2019年AHA/ACC/HRS房颤治理更新指南对房颤患者预防卒中介绍如下。

所有CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分的房颤患者口服抗凝药治疗（I，A）。CHA2DS2-VASc评分男性1分、女性2分的患者，考虑到个别特征和患者意愿，应考虑口服抗凝药治疗（II，B）。

中国房颤..研究随访2.8年发现，CHA2DS2-VASc分歧得分下，均有抗凝意义。

房颤抗凝治疗应凭据循证证据、指南共识文件以及临床实际情形进行综合考虑。在房颤抗凝范畴，应严厉把握适应证，争夺实现最大获益。

感谢聂传授的具体解读。今朝我国房颤患者抗凝近况若何？有无可改善的途径？请杨传授为我们讲解。

我国房颤患者的抗凝治疗率与蓬勃国度比拟仍有差距，担心出血是抗凝比例低的主要原因。GARFIELD-AF究竟显露，我国新发房颤患者NOAC抗凝治疗率不足25%。未服用抗凝药的患者中对折为大夫选择，很大水平与缺乏有效的历久治理而担心平安性有关。

一项纳入12万例≥66岁房颤患者的队列研究显露，5年随访时代，华法林抗凝治疗患者中因出血就诊患者比例达8.7%，个中因出血灭亡占18.1%。是以，出血是阻碍抗凝治疗获益的主要影响身分。

传统抗凝药增加出血，有没有改善方式？这需要我们从身体的凝血机制和药物抗凝机制角度挖掘。血栓形成过程中，PF3、PF4和凝血因子II、X在凝血瀑布中担当主要脚色。一项对照研究表明，吲哚布芬对于凝血因子II、X的按捺感化与华法林相当。另一项研究显露，其能显著按捺PF3、PF4，能够实现周全抗栓。

一项意大利研究显露，吲哚布芬在预防非瓣膜性房颤卒中方面与华法林等效且更平安。一项纳入7万余例患者的调集剖析显露，吲哚布芬与阿哌沙班、达比加群酯110 mg在临床净效益事件上无统计学差别。

这为我们提出一种新思路，即对于出血风险高的患者，可考虑换用相关不良事件少的药物，当然，需要更多临床证据进行证实。

感激杨传授的介绍。针对房颤抗凝近况，若何在包管抗凝结果的前提下，提高患者抗凝率和依从性？此外，对于房颤归并冠芥蒂患者，若何兼顾抗凝与抗血小板治疗？请吴传授谈谈您的见解。

对于冠芥蒂归并房颤患者，或者人人存眷点加倍集中在冠芥蒂抗栓方面而不是抗凝治疗。2018年EHRA关于NOAC临床用药指南提到了提高患者依从性的几个途径。服用华法林的患者，除了担忧出血风险外，还需要络续监测INR，不是稀奇轻易，对此，指南建议能够选择患者更轻易接管的抗凝药物，提拔用药依从性。此外，能够对患者进行教育，让患者家人介入到患者的治疗过程，并赐与匡助。阜外病院开设有抗凝门诊，为患者带来极风雅便。

房颤归并冠芥蒂患者同时需要抗血小板和抗凝治疗，吲哚布芬应该是能够实现兼顾的。将来需要开展更多研究商量抗栓、抗凝和出血问题，实现抗栓治疗加倍合理化的方针。

感谢吴传授。感激三位传授环绕冠芥蒂、房颤治疗范畴的抗血小板、抗凝平安性问题睁开的商量，下面请离别用几句话进行小结。

在抗栓治疗中，平安性永远是首要考虑身分，阿司匹林已经逐渐跌下神坛，将来新的抗栓、抗凝药物或者在庖代阿司匹林方面施展必然感化。

我国房颤患者抗凝治疗率严重不足，使用不良回响少、平安性高的药物提高用药依从性对于提高抗凝率、预防脑卒中至关主要。

对于冠芥蒂、房颤患者，以及冠芥蒂归并房颤的患者，吲哚布芬是较为幻想的抗血小板、抗凝选择。

今天的商议很成功，很有扶植性。曾经我们在20多个省市推广ACS抗栓治疗归并出血防治多学科专家共识的时候发现，好多中心对缺血事件的担心远远跨越出血风险。抗栓治疗中大出血风险平均为4%~6%，是以，在临床实践中应增强出血和缺血风险的评估，例如针对胃肠道出血的情形，必然要扣问患者是否存在消化不良、胃食管反流、幽门螺杆菌搜检究竟等；针对高血压患者，应认识血压掌握情形。

还要注重优化药物选择，包罗P2Y₁₂受体按捺剂选择、是否使用吲哚布芬替代阿司匹林。此外，削减药物联用种类。今朝国内多联用药的情形并不少见，无疑增加了出血风险。最后，缩短DAPT时程。在PCI术后1~3个月进行DAPT是需要的，但3个月之后应因人而异。

我们对冠芥蒂和房颤抗栓治疗不克仅知足于疗效，而应兼顾疗效与平安性，这也是今天访谈的两个要害词。在确保缺血事件不增加的前提下，尽或者削减出血事件。抗栓治疗是一把双刃剑，只有均衡好个中的获益与风险，才能给患者带来最大获益。

好的，感谢聂传授，再次感激韩院士和三位传授的出色分享。正如聂传授所说，抗栓治疗中我们应该兼顾疗效及平安性，选择个别化的治疗方案，以给患者带来最大的临床获益。今天的心对话访谈就到这里，也感激线上参会者的积极列入，感谢人人！