ISH 2020高血压指南：简化和优化高血压药物治疗策略

2020-06-05 01:37:44

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国际高血压学会（ISH）于5月6号发布了2020版国际高血压实践指南。这是一部简练、实用、可把持性强的全球高血压实践指南。ISH 2020高血压指南固然简练，但并没有离开循证证据，而是博采众长，参照欧洲、美国、加拿大、..以及中国等近期发布的最新相关指南，凝练出了有循证支撑的具体内容，提出了“根基尺度”和“最佳尺度”两种治理尺度，以便在经济收入、医疗资源以及患者需求分歧的情形下，均可做出适宜选择。个中的最佳尺度是指近期指南中说明的基于证据的治理尺度，而根基尺度实际上就是最低尺度。

起原：爱优医

ISH指南的简洁实用，对血压分级、危险分层、血压方针以及药物治疗都进行了简化。尤其凸起的是，新指南提出了简化易行的高血压焦点药物治疗策略，并提出了优化的药物治疗方案。

简化药物治疗策略，介绍使用SPC进行肇端治疗

单片复方制剂（SPC）凭借机制互补、服用轻易、依从性高、降压结果强等特点，因而获得指南优先介绍。2018欧洲高血压指南介绍SPC作为大多数高血压患者肇端治疗的选择，而欧洲、美国、加拿大等国度高血压掌握率显著高于中国的主要原因之一也是SPC使用率较高。

ISH 2020高血压指南建议只要有或者，就应该使用SPC，若是没有SPC或肩负不起，再考虑采用药物自由结合。关于何时使用SPC？ISH指南最佳介绍是肇端治疗即可使用SPC，但1级高血压的低危患者、高龄（≥80岁）或亏弱的患者可考虑肇端单药治疗。

优化药物治疗方案，利尿剂优先介绍噻嗪样而非噻嗪型

ISH指南在根基尺度中介绍使用任何可获得的具有尽或者多幻想特点的降压药物。关于利尿剂的使用，ISH指南介绍优先使用噻嗪样利尿剂，若是没有噻嗪样利尿剂，才考虑使用噻嗪型利尿剂。

与噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪）分歧，噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺）除了经由按捺钠离子在肾脏远曲小管的重接收导致尿钠渗出增加而起到降压感化，还能够按捺血管腻滑肌细胞的钙离子内流，削减细胞内的钙离子浓度，扩张血管，进而降低外周阻力，进一步增加降压幅度。吲达帕胺与氢氯噻嗪相关的调集剖析表明，吲达帕胺收缩压降幅优于氢氯噻嗪5.1mmHg（p=0.004）。

调集剖析究竟表明，吲达帕胺较氢氯噻嗪心血管珍爱更优。我国粹者进行的19项RCT研究的调集剖析究竟表明，无论是降低心血管事件（22% vs 8%， P<0.001）、心力弱竭（43% vs 29%， P=0.039）、脑卒中（18% vs 3%，P<0.001），吲达帕胺均优于氢氯噻嗪。荷兰研究者21项RCT调集剖析究竟表明，经由血压校正后，与对照组比拟，心血管事件吲达帕胺组下降12%，而氢氯噻嗪组无下降（P=0.049）；心力弱竭吲达帕胺组下降29%，氢氯噻嗪组下降10%（P=0.023）。

优化结合用药方案，A+C和A+D若何选择？

关于结合用药方案，ISH指南介绍第1步优先选择A+C，并没有包罗A+D，这与欧美指南以及中国指南把A+C和A+D都作为优化结合用药方案介绍有所分歧。

ISH指南的介绍基于ACCOMPLISH研究，值得商榷

ACCOMPLISH研究纳入11506例心血管风险高危的高血压患者，平均随访36个月，究竟显露：贝那普利/氨氯地平较贝那普利/氢氯噻嗪显著降低首要终点风险20%。ACCOMPLISH研究结论尚存争议，未被欧洲指南完全采纳。2013欧洲高血压指南指出，ACCOMPLISH究竟或者是因为A+C能更有效降低中心动脉压所致，这种或者还需要进一步确证。2018欧洲高血压指南指出，ACCOMPLISH究竟在COLM和COPE研究中未获得证实，这两项研究报道A+C与A+D对心血管事件无显著差别。

ACCOMPLISH研究使用的是噻嗪型利尿剂氢氯噻嗪，而非噻嗪样利尿剂吲达帕胺。如前文所述，吲达帕胺具有类CCB的效应，能够按捺血管腻滑肌细胞的钙离子内流，扩张血管。已有研究表明，吲达帕胺降低中心动脉压与氨氯地平相当。

A+D的选择相符中国高血压人群特点

ISH指南在对亚洲人群的建议中指出：“东亚高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的或者性更大。与西方生齿比拟，东亚人更轻易患脑卒中和非缺血性心力弱竭”。对于盐敏感高血压以及高盐摄入患者、超重/轻度肥胖患者、心衰患者，利尿剂经由其奇特的排钠、利尿、减重和降低容量负荷的机制施展很主要的感化，包含利尿剂的A+D结合方案相符中国高血压人群特点。

选择有中国人群循证证据的A+D

ISH指南介绍脑卒中后、高龄、早期心衰患者优先选择A+D，糖尿病患者的治疗方案中应包罗RAS按捺剂（和CCB/噻嗪样利尿剂）。ISH指南对于A+D介绍的证据，首要是来自培哚普利/吲达帕胺进行的几项临床研究，包罗PROGRESS研究（6105例卒中后患者，中国患者占25%，卒中风险降低28%，P＜0.0001），HYVET研究（3845例老老年高血压患者，中国患者占40%，全因灭亡削减21%，P=0.02），ADVANCE研究（11140例糖尿病患者，中国患者占30%，全因灭亡削减14%， P=0.025）。

培哚普利/吲达帕胺结合方案降压感化机制具有互补性，具有ACE按捺、利尿排钠、扩张血管的三重降压机制，并可互相抵消或减轻不良回响，是中国人群获益证据足够的A+D，有效削减中国患者心血管事件。

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参考文献：

Hypertension. 2015 May; 65(5): 1041-6.

Am J Hypertens. 2015 Dec; 28(12): 1453-63

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N Engl J Med. 2008; 358(18): 1887-98.

Lancet. 2007; 370: 829-840.

本文凭据5月28日Let's Talk 百家有约视频直播节目节选整顿。识别下图..可回看完整视频和出色商议。

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