皮肤出现水疱后又发生黄疸？——分享一例「神秘」病例

[原文来自：www.ii77.com]

患者，女，59岁，既往有血脂非常，因“皮肤和巩膜黄染2天”就诊。该患者在就诊前4周起头食欲不振，2周后右胸和背部显现水泡样改变，被诊断为带状疱疹。大夫为其开具阿昔洛韦、头孢氨苄和非甾体抗炎药。经治疗后患者的带状疱疹有所改善，但持续食欲不振，并伴有间歇性餐后上腹痛。

患者无发烧、腹痛、腹泻、关节痛或皮疹症状，已一连一年天天服用5 mg瑞舒伐他汀，并否认有其他药物使用、酒精摄入、生食摄入或输血史，自述有自身免疫性甲状腺炎家眷病史。

体格搜检发现右侧T3皮区有带痂的干燥小泡，巩膜黄染；未发现Kayser-Fleischer环，扑翼样震颤或漫溢性甲状腺肿。

实验室搜检显露：白细胞计数正常，无嗜酸性粒细胞增多，但AST（683 U/L）、ALT（830 U/L）、总胆红素（7.62mg/dL）、直接胆红素（4.51mg/dL）、碱性磷酸酶（287 U/L）和γ谷氨酰转肽酶（165 U/L）均升高。

CT显露门静脉四周水肿伴有胆结石，无胆管扩张（图1）。

图1 CT示门静脉四周水肿伴胆结石

诊断有自身免疫性甲状腺炎伴甲状腺功能减退。表1供应了肝炎的具体实验室搜检究竟。

表1 急性肝炎的实验室搜检

问题：这例患者的急性肝炎最或者由哪项病因导致？

A. 水痘-带状疱疹病毒性肝炎

B. 药物性肝伤害

C. 自身免疫性肝炎

D. 胆总管自发性穿孔后发生胆汁淤积性肝炎

患者已停用瑞舒伐他汀，但肝酶仍持续上升。患者治疗前的国际AIH评分为10，提醒AIH的或者。

全身性糖皮质激素适用于ALT水平＞10倍正常值上限的AIH患者，使用泼尼松龙60mg/d作为测验性治疗。因为患者传染了带状疱疹，所以同时服用伐昔洛韦5天。

行肝活检，病理搜检显露局灶性桥接或融合性坏死，伴有肝细胞倒退、凋亡（图2），易见成片浆细胞（图3）。

图2 患者病理切片示局灶性桥接或融合性坏死

图3 浆细胞团（箭头）

可见肝细胞玫瑰花环样构造（图4），淋巴浆细胞浸润和穿入现象（炎症运动时可见一个淋巴细胞进入和穿越另一个大淋巴细胞）（图5），但没有发现病毒包容体，水痘-带状疱疹病毒（VZV）的PCR究竟为阴性。

图4 肝细胞玫瑰花环构造（箭头）

图5 穿入现象

病理诊断提醒AIH。

接管糖皮质激素治疗后，患者的食欲和肝酶逐渐改善，治疗后的AIH评分为19，证实了AIH的诊断。患者的肝酶和IgG水平在3个月内恢复正常，但在泼尼松龙减量时代总胆红素和IgG再次升高（图6）。

图6 患者的ALT和总胆红素转变

在免疫缺陷患者中平日视察到VZV传染，但其IgM抗体和VZV DNA应为阳性，故清扫VZV传染性肝炎。

药物性肝伤害（DILI）患者的ALT水平升高平日是稍微的、无症状且自限性的，而且经常发生在治疗的3个月内。在糖皮质激素减量时代，肝酶也不会再次升高，故清扫DILI。

AIH并不少见，但在自身抗体阴性的患者中，分辨诊断较为难题。糖皮质激素一向是治疗急性AIH的首要方式，治疗后无应答者应从新考虑其他诊断。

9%-12%的DILI相符AIH的经典特征，而且对实时的糖皮质激素治疗有回响，所以很难区分这两种病因。要害是在AIH患者中，停用糖皮质激素后，肝酶或者会再次升高，但在DILI中不会视察到这一现象。

AIH与一些病毒（如HCV和EB病毒）传染有关。此例患者在VZV传染后立刻发生血清回响阴性的AIH，表明因为病毒和宿主之间存在分子拟态（molecular mimicry），VZV传染或者激发自身免疫回响。

医脉通编译整顿自：Chang KC, Tsai JH, Su TH. A mysterious case of jaundice after development of skin vesicles. Gastroenterology. 4 April 2020. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.031

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