肝硬化患者发生食管、胃底静脉曲张破裂出血，如何处理？｜指南共识

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门静脉高压症是一组由多种原因导致门静脉压力持久增高所引起的综合征，肝硬化是其最常见的原因。肝硬化门静脉高压症最根基的病理生理学特征是门静脉血流受阻导致门静脉压力 增高及侧支轮回开放。而在肝硬化门静脉高压症浩瀚临床示意中，食管、胃底静脉曲张碎裂出血最为紧要，且病死率最高。为了规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张碎裂出血的诊治流程，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组组织相关专家修订更新2015版《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张碎裂出血的诊治共识》，旨在为临床医师选择最佳的治疗方案供应参考。

介绍定见1：将肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure Gradient，HVPG）作为评估门静脉压力转变的首要手段。

介绍定见2：知足以下前提之一即可诊断CSPH。

 （1）HVPG≥10 mmHg；

（2）超声、CT或MRI搜检究竟提醒门-体侧支轮回形成；

（3）瞬时弹性成像检测肝脏硬度值>20 kPa；

（4）内镜搜检显露食管、胃底静脉曲张。

介绍定见3：评估门静脉高压症患者危险品级（表1），对分歧品级的患者进行针对性监测、治理和治疗。

表1 本共识建议的门静脉高压症危险水平分级

介绍定见4：将肝脏疾病的严重水平，内镜下食管、胃底曲张静脉的局限、水平，以及红色征的局限作为患者出血的首要展望身分。

介绍定见5：将6周内病死率作为急性食管、胃底静脉曲张碎裂出血治疗结果的评估指标，终末期肝病模型评分可用于判断患者的预后。

图1 肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉的监测流程图

介绍定见6：将食管胃十二指肠镜搜检作为食管、胃底静脉曲张的诊断依据，搜检频率如下：

（1）内镜筛查无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，建议每2-3年复查内镜；

（2）内镜筛查存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该每1-2年复查内镜；

（3）无静脉曲张或许存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者，若是发生失代偿，应复查内镜。

介绍定见7：一级患者采用他汀类药物进行抗纤维化治疗，不介绍使用NSBB。治疗方针是预防CSPH与失代偿的发生。

介绍定见8：尚无证据证实NSBB对二级患者有效。治疗方针是预防食管、胃底静脉曲张和肝硬化失代偿。

介绍定见9：对于轻度食管、胃底静脉曲张的三级患者（尤其存在较大出血风险时），采用NSBB治疗。对于中、重度静脉曲张的三级患者，介绍传统NSBB、卡维地洛或EVL治疗。治疗方针是预防首次出血，将HVPG掌握在12 mmHg以下或治疗后HVPG下降20%。

介绍定见10：对于食管、胃底静脉曲张碎裂急性出血的患者，苏醒维持血举止力学不乱，并采用生长抑素及其雷同物、血管加压素等治疗以降低门静脉压力，同时赐与抗菌药物预防传染。

介绍定见11：内镜治疗旨在预防或有效地掌握食管、胃底曲张静脉碎裂出血，并尽或者使静脉曲张消散或减轻以防止其再出血。

介绍定见12：药物治疗无效或无法行有效内镜治疗的严重出血可采用三腔二囊管榨取止血。

介绍定见13：TIPS可用于食管、胃底静脉曲张碎裂大出血的治疗，适用于HVPG>20 mmHg和肝功能为Child-Pugh分级B、C级高危再出血患者。

介绍定见14：经上述治疗无效且有适应证者，可考虑行手术治疗。

介绍定见15：术前完美超声、CT血管成像或磁共振门静脉系统成像，指导手术体式的选择。

介绍定见16：建议有前提的病院开展并推广腹腔镜手术，但对于巨脾或脾周存在普遍粘连、固定的患者，腹腔镜手术需慎重选择。如腹腔镜脱手术难题时应立刻中转开松手术。

介绍定见17：对于归并食管、胃底静脉曲张出血的肝功能失代偿患者，可考虑肝移植。

介绍定见18：建议有前提的病院开展多学科团队结合诊疗。

以上内容摘自：中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组. 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张碎裂出血诊治专家共识（2019版）[J]. 中华外科杂志.2019,57(12):885-892.

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