【指南】解析美国新版胆固醇指南，坚持他汀二级预防不动摇！(2)

表1. 高强度、中等强度和低强度他汀治疗 [好文分享：www.ii77.com]

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2. 非他汀治疗

依折麦布是最常用的非他汀药物。胆酸螯合剂降低LDL-C的幅度在15%~30%，有胃肠道副作用。PCSK9抑制剂是强效降LDL-C药物，但其长期安全性仍有待证实，且价格昂贵。

在某些情况下，如高强度他汀或最大可耐受他汀治疗但LDL-C仍不达标时，在他汀基础上加用非他汀药物可能有用。

对于临床ASCVD患者，建议采用高强度他汀或最大可耐受他汀治疗，降低LDL-C。他汀治疗中LDL-C降低得越多，随之风险降低幅度越大，获益越多。采用最大可耐受他汀治疗达到降低LDL-C水平≥50%。

图1.临床ASCVD患者二级预防。

I类推荐

1. 对于年龄≤75岁的临床ASCVD患者，应开始或继续高强度他汀治疗，达到LDL-C水平降低≥50%的目标（I类推荐，A级证据）。

2. 对于那些对高强度他汀治疗禁忌或有他汀相关副作用的临床ASCVD患者，应开始或继续中等强度他汀治疗，达到LDL-C水平降低30%~49%的目标（I类推荐，A级证据）。

3. 对于那些属于极高危的临床ASCVD、考虑PCSK9抑制剂治疗的患者，最大可耐受降LDL-C治疗应包括最大可耐受他汀治疗和依折麦布（I类推荐，B-NR级证据）。

IIa类推荐

1. 对于那些属于极高危的临床ASCVD、采用最大可耐受降LDL-C治疗，但LDL-C仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）或非HDL-C仍然≥100 mg/dL（≥2.6 mmol/L）的患者，在医患双方沟通讨论PCSK9抑制剂的获益、安全性和费用之后，加用一种PCSK9抑制剂是合理的（IIa类推荐，ASR级证据）。

2. 对于那些属于极高危的临床ASCVD、采用最大可耐受他汀治疗，但LDL-C仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的患者，加用依折麦布治疗是合理的（IIa类推荐，B-R级证据）。

3. 对于年龄>75岁的临床ASCVD患者，在评估过ASCVD风险降低、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及偏好之后，开始中等强度或高强度他汀治疗是合理的（IIa类推荐，B-R级证据）。

4. 对于年龄>75岁、能耐受高强度他汀治疗的患者，在评估过ASCVD风险降低、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及偏好之后，继续高强度他汀治疗是合理的（IIa类推荐，C-LD级证据）。

IIb类推荐

1. 对于接受最大可耐受他汀治疗、LDL-C仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的临床ASCVD患者，加用依折麦布治疗可能是合理的（IIb类推荐，B-R级证据）。

2. 对于因缺血性心脏病致射血分数降低的心力衰竭、预期寿命较长（3~5年）、未接受他汀治疗的患者，为减少ASCVD事件，医生可以考虑开始中等强度他汀治疗（IIb类推荐，B-R级证据）。

价值声明：价值低

性价比良好的标准是<5万美元/QALY。以2018年中的价格计算，使用PCSK9抑制剂的性价比低（>15万美元/QALY）（价值声明：价值低，B-NR级证据）。

1. 他汀推荐级别高、证据强

临床ASCVD包括急性冠脉综合征（ACS）、既往有心肌梗死（MI）、稳定性或不稳定心绞痛、既往行冠状动脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、包含主动脉瘤在内的外周动脉疾病（PAD），以及所有动脉粥样硬化起源的疾病。

表2. 未来发生ASCVD事件的极高风险

未来发生ASCVD事件极高风险的情况包括有多次主要ASCVD事件病史，或者有一次主要ASCVD事件病史并且有多种高危情况。

新版指南指出，他汀是降脂治疗的基石药物。高强度他汀作为指南重点推荐的药物，适用于临床ASCVD患者。如果高强度他汀不可用，可以使用中等强度他汀。降脂治疗的首要目标是LDL-C下降≥50%。以上均为I类推荐，A级证据，提示他汀治疗获益已得到充分证明，推荐级别高，证据强。

2. 心衰患者推荐中等强度他汀治疗

新指南建议，对于因缺血性心脏病所致的心力衰竭患者，考虑使用中等强度他汀治疗。

指南引用了探讨他汀在心衰患者中价值的大型随机对照试验（CORONA和GISSI HF研究），两项研究均使用的是瑞舒伐他汀。CORONA研究入选的是缺血性心衰患者，左室射血分数（LVEF）<40%，评估瑞舒伐他汀10 mg相对于安慰剂的有效性和安全性。GISSI HF入选的则是缺血性及非缺血性心衰患者，9.8%患者的LVEF>40%。

CORONA研究提示，瑞舒伐他汀可降低总住院、心血管原因住院及因心衰恶化住院的风险；后续分析显示心衰住院明显减少。CORONA事后分析表明，对于非进展性射血分数降低的心衰患者，瑞舒伐他汀可显著降低主要终点事件发生率。对以上两项研究的汇总分析发现，缺血性心衰患者使用瑞舒伐他汀治疗，心梗风险明显降低19%。

3. 以他汀为基础的联合治疗