患者最初就诊时有肺炎和肾小球肾炎，如何挖掘证据寻找两者的关联？

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男，26岁，因胸痛就诊。6周前，患者因左肺下叶的社区获得性肺炎被收治于另一家医院，肺炎并发低氧血症型呼吸衰竭，采用无创正压通气进行治疗。出院后几周，患者完成左氧氟沙星疗程后，咳嗽和气短消失。在本次就诊的前2周，患者出现胸痛，并持续加重。胸痛剧烈，局限于左下胸壁，吸气时加重，但身体用力或体位不影响胸痛。此外，患者有寒战和盗汗，但未发现发热。胸痛伴有恶心和间歇性呕吐。患者报告无咯血、腹痛、腹泻、排尿困难、多尿、肉眼血尿、腿部或足部肿胀、肌肉疼痛、关节疼痛、皮疹、颈部疼痛或头痛。

胸膜炎性胸痛可以通过两种独立的机制发生。第一种机制：肺炎、非感染性肺炎或肺栓塞所致梗死导致肺远端炎症，从而引起胸膜刺激。第二种机制，胸腔积液和胸膜炎看独立引起胸膜刺激。寒战和盗汗症状增加了感染的可能性。虽然患者接受了抗生素治疗，但之前导致其肺炎的病原体可能未清除，患者的新症状可以用累及周围肺部，并可能累及胸膜间隙的持续感染来解释。其他可能的情况包括新发病毒感染或心包炎。由于症状是逐渐出现的，因此急性胸痛综合征（如心肌梗死、主动脉夹层或气胸）不太可能。

患者病史中值得关注的是1型糖尿病，诊断时间是入院前约4年，并发血糖控制不良和数次糖尿病酮症酸中毒发作；患者还曾患儿童哮喘。近年来，患者多次发生皮肤和软组织感染，包括入院前18个月发生的左腋窝脓肿和蜂窝织炎，入院前9个月发生右侧扁桃体周脓肿，以及入院前6个月发生右侧耳廓后部脓肿。无肾脏疾病家族史。患者与女性有活跃的性行为，使用屏障避孕措施，且无性传播感染史。无吸烟史，不饮酒，未主动使用违禁药物。用药史包括每日2次常规和中性鱼精蛋白锌胰岛素混合物。患者报告称，在本次就诊前曾因胸痛服用普奈生数日。无已知药物过敏史。

患者的复发性细菌感染病史令人震惊。虽然糖尿病与感染风险增加相关，但仍需进行其他检查，以确定是否可能诱发其他感染。

体格检查显示，体温 37.4℃，脉搏 86 次/分，血压 118/64 mmHg，呼吸频率 20次/分，呼吸室内空气时，氧饱和度为98%。患者感觉舒适，无呼吸窘迫。心脏检查正常。左肺基底部呼吸音减弱，可闻及微弱的啰音，叩诊闻及浊音。腹软，无腹胀，腹部左上象限深部触诊有压痛。肠鸣音正常。

患者呼吸频率略高于健康成人的正常范围。肺部检查确定病灶累及左肺下叶；这一区域的叩诊浊音表明可能为实变或积液。评估触觉语颤有助于进行鉴别，估计实变区域触觉语颤会增加，而积液区域触觉语颤会减少。

胸片显示左肺下叶高密度影，邻近区域有胸腔积液（图1）。血清钠水平为130 mmol/L，钾4.5 mmol/L，氯化物 90 mmol/L，碳酸氢盐 23 mmol/L，血尿素氮 27 mg/dL（9.5 mmol/L），肌酐 2.2 mg/dL（190 umol/L；基线水平0.6~0.7 mg/dL），葡萄糖 275  mg/dL，白细胞 15100/mm3，86%为多形核细胞，6%为淋巴细胞，7%为单核细胞，0.5%为嗜酸性粒细胞。血红蛋白为11.0 g/dL，血细胞比容为34.7%，血小板 454000/mm3。除了白蛋白较低（2.4 g/dL）外，肝功能正常。乳酸 1.2 mmol/L（参考范围，0.5~2.2 mmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）292 U/L（餐位范围，135~225 U/L），糖化血红蛋白10.8%。尿液分析结果中值得关注的是蛋白2+和血液3+；显微镜检查显示每个高倍视野超过100个红细胞，20~50个白细胞，5~10个颗粒管型，以及0~2个透明管型。

图1

除左肺下叶浸润并伴有积液外，急性肾损伤和变性红细胞提示肾小球肾炎；红细胞管型几乎是肾小球肾炎的诊断病征，但患者并为红细胞管型。鉴于某些病因的肾小球肾炎虽然进展很快，但可能是可逆的，因此快速检查很重要。尿沉渣中检测到颗粒管型，表明有肾小管损伤，这通常与低血容量状态有关，但也见于其他肾脏疾病。虽然患间质性肾炎的可能性似乎较低，但患者最近服用了左氧氟沙星和萘普生，这两种药物均与间质性肾炎有关。

患者开始接手万古霉素、左氧氟沙星和甲硝唑治疗。在未静脉给予造影剂的情况下，胸部CT显示左侧分房型胸腔积液，胸膜壁增厚，左肺下叶可见实性高密度影，右肺上叶、肺中叶和肺下叶可见斑片状实质高密度影（图2）。24小时尿液收集显示 1.7L尿液中有1.8g蛋白。肾脏超声检查显示双肾回声增强，无肾积水。血清补体因子3（C3）水平为121 mg/dL（参考范围，90~180 mg/dL），补体因子4水平为33 mg/dL（参考范围10~40 mg/dL）。抗链球菌溶血素O抗体滴度为200 IU/mL，这通常被视为正常范围上限。乙肝病毒、丙肝病毒和HIV病毒检测结果为阴性。上一次住院期间评估血清免疫球蛋白水平正常。

图2

24小时尿样较多的尿量和较严重的蛋白尿以及肾脏超声检查发现的强回声均符合肾小球肾炎。肾脏检查结果以及胸部影像学结果怀疑为肺脏综合征。然而，患者无皮疹和紫癜，抗中性粒细胞质抗体为阴性，这些均提示不太可能为血管炎。抗肾小球基底膜抗体滴度阴性有效排除了肺出血肾炎综合征。抗核抗体阴性提示不太可能为系统性红斑狼疮。胸部影像学检查不符合结节病，无提示IgG4相关疾病的胆汁淤积或胰腺炎。由于补体因子是急性期反应物，并且鉴于患者有明显的感染，其处于正常范围低端的血清C3水平值得注意，并且与有免疫复合物沉积的肾小球肾炎一致。患者的抗链球菌溶血素O抗体滴度在临界性水平，因此不能诊断链球菌感染后肾小球肾炎。

常见病毒性呼吸道病原体检测结果为阴性。肺炎链球菌和嗜肺军团菌的尿抗原检测结果为阴性。诊断性胸腔穿刺术显示脓性液体，并且因过于粘稠而无法进行pH分析，这促使放置胸管。测出的胸膜液葡萄糖水平为5 mg/dL，淀粉酶为8 U/L，LDH大于2500 U/L。革兰染色显示4+多形核白细胞，无微生物。

当至少存在以下一种情况时，可作出渗出性胸腔积液的诊断：胸膜液LDH与血清LDH的比值超过60%，胸膜液LDH水平超过血清LDH正常范围上限的2/3，或胸膜液蛋白与血清蛋白的比值超过50%。患者胸膜液中LDH水平显著升高，符合上述标准中的两条，因此表明为渗出性胸腔积液。此外，革兰染色结果以中性粒细胞为主，符合复杂型肺炎旁胸腔积液或脓胸。虽然胸腔穿刺术的发现在此提高了链球菌感染后肾小球肾炎的可能性，但这一疾病通常在最初细菌感染后1~4周发生，相比之下，此例表现出现过晚。

截止入院第3日，患者肌酐水平升高至3.2 mg/dL，并进行了肾脏活检。肾脏活检后当晚，患者出现发热；随后血液培养可见对氟喹诺酮类、四环素类和青霉素耐药的甲氧西林敏感的金..葡萄球菌生长。由于这一菌株对头孢菌素敏感，开始给予头孢唑林治疗，并停用其他抗生素。

肾脏活检表明诊断结果为IgA为主型感染相关性肾小球肾炎，这很可能是由基础葡萄球菌感染引起的。治疗应集中于控制感染源。

见于患者脓胸为分房型，因此患者接受了视频辅助胸腔镜手术，将胸膜剥除，并进行冲洗。患者接受长时间头孢唑林静脉治疗。患者肾功能在出院后数周内逐渐改善，并在感染发生后约6个月恢复至基线水平。