梁辉：急性脑梗死时间窗和组织窗管理的最新理念及实践

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多项研究及临床实践已证实，静脉溶栓已成为AIS的基本治疗（标准治疗）方法；血管内治疗目前为治疗大血管闭塞性AIS的金标准。

1996年NINDS研究的提出奠定了静脉溶栓的地位；到2008年的ECASS III研究把时间窗扩大到4.5h；到2015年MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCAT这5项研究提示血管内治疗比静脉溶栓有更好的效果；2018年DWAN、DUFFUE3这两项大研究又给我们开拓了很大的空间，通过对组织窗的管理，对卒中患者进行取栓实践，使患者获益更大。

至2018年关于血管再通治疗的研究取得了较大的进展：

➤ 适宜人群扩大：轻型卒中，ECSS3入选标准的扩大。

➤ 增加血管再通率的药物方面获得较大的进展：包括替奈普酶、替罗非班、阿加曲班、依替巴肽等。

➤ 组织窗的应用：（1）醒后卒中：约1/3的卒中患者为醒后卒中或不确定发病时间，也有其中约1/3有溶栓机会；（2）扩大时间窗的取栓：醒后卒中，清晨发生率较夜间高约50%。

➤ 醒后卒中及发病时间不明的卒中：对于患者时间窗和组织窗的管理，实际上是确定这一部分患者是否仍在时间窗内？是否超过时间窗，仍有溶栓的组织窗？

2009年Thomalla 等首次证实DWI-FLAIR时间变化关系，发现DWI-FLAIR不匹配预测价值，这种不匹配的现象是与时间相关的，在前两个小时DWI显示高信号，FLAIR可能是无改变或者稍高点的信号；但是到了3小时之后，两者都会出现高信号（图1）；然而随着时间的延长，敏感度和特异度会下降。

图1 

另一项关于CT灌注成像研究，显示CT灌注成像可采用水定量测定方法，来判断患者梗死是否在超早期。但在临床上并未得到应用。

1. DWI-FLAIR错配指导下的溶栓研究有影响的研究

（1）MR WITNESS研究

MR WITNESS研究是单臂、单中心研究，研究结果显示FLAIR（-）和FLAIR（+）/SIR<1.15 两组基线数据无显著性差异（除SIR以外），DPFN+ROI 筛选的溶栓（早期卒中）患者数量是仅DPFN筛选的2倍，提示对不明发病时间的卒中患者进行DPFN+ROI的MRI筛查方法较单纯DPFN，早期卒中患者数量显著增加。所以，仅用DPFN筛选早期卒中患者进行溶栓治疗的标准过于苛刻，应用DPFN+ROI方法会使更多患者受益。

研究还提示对基于MRI筛选的不明发病时间的卒中患者进行溶栓治疗，有效改善90天临床预后；对基于MRI筛选的不明发病时间的卒中患者进行溶栓治疗，安全性良好。该研究与ECASS 3试验相同，确认了4.5小时内tPA溶栓治疗的安全性和有效性。

表1 MR WITNESS 研究与 ECASS3 研究颅内出血发生率对比

主要终点：MR WITNESS研究中症状性颅内出血（sICH）的发生率低于ECASS3研究* 95%CI 的上限；备注-次要终点：MR WITNESS研究症状性颅内水肿发生仅1例

（2）WAKE-UP研究