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他汀总体安全性良好，但不同个体对他汀的敏感性和不良反应发生率有所差异，且不良反应会随着他汀剂量的增加而增加。他汀是血脂管理的基石药物，针对临床上表现出他汀不耐受的中国患者，临床医生应该如何应对是一个受关注的话题。近日，《门诊》杂志特邀中南大学湘雅二医院彭道泉教授就他汀不耐受患者的管理策略进行了深入分析。
《门诊》：他汀是血脂管理史上浓墨重彩的一笔，但亦存在不可忽视的副作用，“他汀不耐受”是一个常见的问题。请您简单介绍下何为“他汀不耐受”？
彭道泉教授：他汀使用广泛且应用历史比较久，但有些患者应用他汀后确实有些副作用，主要是肌肉的副作用，包括肌无力、肌痛、CK升高等，其中横纹肌溶解是他汀唯一可以致死的副作用；第二是肝酶，中国人因为乙肝病毒携带者相对较多，因此对肝脏更为重视，对肝酶升高比较敏感。因此导致患者不耐受的主要是肌酶和肝酶升高。另外还有心理因素，他汀引起的肌病既有客观也有主观，客观是他汀相关、CK升高的肌病，主观是患者已知肌无力是他汀可能的副作用，因而主观感到肌无力，但无CK升高，他汀临床研究中也有相关的反安慰剂效应报道。此外，一些负面新闻报道也可能影响患者的服药情况。
鉴于血脂升高导致动脉粥样硬化是一个缓慢的过程，因此逆转动脉粥样硬化的过程也非常缓慢，短期给予负荷剂量他汀并无益处，降脂治疗获益的关键在于坚持。所以他汀的耐受性或者依从性是比降LDL-C效果更能影响他汀获益的一个关键因素。而他汀一旦不耐受，依从性不好，降脂治疗获益就会大打折扣。
《门诊》：2013年发表的HPS-2 THRIVE研究的不良反应结果显示，使用同样他汀剂量，中国患者的不良反应超过欧洲患者的10倍，程度也更严重。请您结合临床经验谈一下哪类人群更易发生“他汀不耐受”？他汀不耐受患者的管理策略是怎样的？
彭道泉教授：他汀不耐受最常见于年龄偏大、低体重指数、肌肉较少和女性等患者。另一个重点是药物的相互作用，因为很多他汀需要经过CYP450代谢，而很多患者尤其老年冠心病患者常合并多种疾病，合并用药可能会影响他汀的代谢，致使体内堆积，导致肌病或者肝病发生。此外还有器官代谢的影响，肾脏、肝脏这两个主要器官合并疾病时，患者更容易出现他汀不耐受。因为他汀是血脂管理的基础治疗，临床上要尽量让患者耐受他汀。对表现出他汀不耐受的患者，处理原则首先是要反复验证来甄别是真的不耐受，还是只是对大剂量他汀不耐受，或者对部分他汀种类不耐受，或为患者主观不耐受。对不能耐受大剂量他汀且胆固醇水平不达标者，联合治疗是最好的选择方案。因为最低剂量的他汀也能使LDL-C降低20%~30%，在此基础上加用依折麦布可以使LDL-C降低40~50%，基本可使患者达标。
《门诊》：从安全性及依从性角度考虑，您认为我国患者血脂管理尤其是降脂药物选择应该注意哪些方面？
彭道泉教授：患者一旦出现他汀不耐受或者副作用如肌肉症状或者肝酶升高，就会对应用他汀产生恐惧感，从而影响依从性。这也是为何我们建议他汀不要用太大剂量，因为大剂量虽然降胆固醇作用更强一些，但副作用发生风险大大提高。而且大规模临床研究已证实，中国人他汀耐受剂量较低，因此中国指南反复强调以中等强度他汀开始作为主要治疗，不主张大剂量他汀治疗。另外可根据患者体重、合并症以及合并用药情况来选择不同代谢途径的他汀，以减少副作用的发生。即使在推荐大剂量他汀且大剂量和其他剂量他汀医保报销无差异的美国，纳入数千需要用大剂量他汀患者的调查显示，真正用到大剂量他汀的患者比例仅为29%。这说明大剂量他汀在临床治疗中确实推广困难，另外目前的大剂量确实剂量太大，与他汀最早研发时相比，我们目前临床所用的常规剂量已经属于相当大的剂量，进一步增加剂量对患者的肝脏和肌肉都会是挑战或威胁。
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