「单药」，「联合」，「三联」？降压方案如何选，临床病例来教您（文末有..）

2018-12-26 12:48:00

2018 年中国高血压防治指南

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面对高血压的患者，「应该服多少种降压药」？「是单药、联合还是三联」？「选什么药」？常常是基层医生觉得头痛的问题。以下我们通过几个病例，与大家一起结合最新的 2018 年中国高血压防治指南（征求意见稿），讨论一下应该如何起始用药。

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专家简介

任晖教授

主任医师，博士，硕士研究生导师，心内科主任，内科党支部书记，省心血管病研究分中心主任，省医师协会高血压专业..副主任委员、中国心脏联盟心血管康复专业..陕西联盟副主任委员、省心电联盟副主任委员、省心血管联盟常委、省医师协会心内科学会常委、省心电生理与起搏学会常委、安康市心电联盟主任委员、市房颤联盟主任委员、市心血管分会副主任委员，市高血压防治中心副主任，曾获省第八届青年科技奖、市十佳科技工作者、市岗位学雷锋标兵等荣誉。主持科研项目获省科技进步三等奖 4 项，市科技进步奖一等奖 5 项，二等奖 3 项。完成国家级科研协作项目 3 项，承担两项省科研基金项目；发表 SCI 及核心期刊论文 30 余篇。

病例分析

病例 1

男，42 岁，高血压，生活控制 3 个月后，血压 BP146/80 mmHg，不吸烟，血糖、血脂正常。

病例 2

女，67 岁，血压 BP160/76 mmHg。

病例 3

男，75 岁，血压 170/90 mmHg，慢性肾功能不全病史，肌酐 152umol/L，微量尿蛋白 400 mg/L，尿酸 652umol。

病例 4

男，56 岁，血压 144/96 mmHg，吸烟，高脂血症。

病例 1

患者 BP 146/80 mmHg，为 1 级高血压，是否用单药控制到 140/90 mmHg 以下就足够了呢？

2018 中国指南有两点重要的更新：

若患者能耐受，一般的高血压患者亦可进一步将血压降至 130/80 mmHg
血压 ≥ 140/90 mmHg 的患者，可起始小剂量联合治疗

因此，对于该年轻病人，药物耐受好，可以起始联合治疗，将血压控制于 130/80 mmHg，可能获得更好的预后。

病例 2

该患者为 2 级高血压，年龄大于 65 岁，暂时没有危险因素。

首先，对于老年患者，指南这方面没有变化。针对老年病人，65～79 岁目标值是<150/90 mmHg，可耐受情况下为<140/90 mmHg；≥ 80 岁目标值为<150/90 mmHg。因此，对于该患者可先尝试使用单药，如果能够耐受，进一步使用联合方案将血压控制于<140/90 mmHg。

另外，完善心电图、血糖、血脂、肌酐、微量尿蛋白及颈动脉 B 超等检查，从而评估危险因素及合并症。根据新指南，对于高危或者有合并症的患者应该控制于 130/80 mmHg，这时应该考虑起始联合用药。

病例 3

该患者血压 170/90 mmHg，为 2 级高血压，老年男性（65－79 岁之间），已经出现合并症，为慢性肾脏病，并且有蛋白尿（大于 300 mg/L）。根据指南，对于合并蛋白尿的 CKD 患者，降压目标值为 130/80 mmHg。因此，应考虑起始联合用药。

药物选择方面，ACEI/ARB 无疑是核心的药物，除降压以外，在 CKD 及蛋白尿方面均有强适应症，能够有效减缓 CKD 的进展及减少蛋白尿的排出。

A+C 及 A+D 是目前最为常用的联合方案。然而，患者尿酸明显升高，利尿剂的使用应该谨慎，因此可以优先选择 A+C 方案，并且在监测肌酐及血钾水平的基础上逐渐增加 ACEI/ARB 至足剂量。如足量的 A+C 方案仍不能达到 130/80 mmHg 的目标，仍可加用小剂量利尿剂，并同时使用药物降低尿酸。

病例 4

新指南将心血管风险作为血压控制目标的重要参考，这在既往指南中是没有的。对于高危及以上的患者，即使没有合并症，也应该早期启用降压药物，并将血压控制于 130/80 mmHg。

该患者虽为 1 级高血压患者，但有 3 种危险因素（年龄，吸烟，高脂血症），危险分层为高危，虽无合并症，应将血压控制于 130/80 mmHg，因此起始联合用药也是适宜的。这时 A+C 和 A+D 都是合适的方案。

小结

大部分高血压患者应该考虑起始联合用药

其实，需要联合用药的人群可能要比我们预期的要更多。我国 70% 患者是 2 级及以上的高血压（SBP 大于 160mHg 或 DBP 大于 100 mmHg），而各类单药治疗平均降幅为 10/5 mmHg，这就决定的大部分的患者需要联合用药。随着新指南对可耐受患者降压目标值的进一步下调（130/80 mmHg），可以预测更多的人群需要联合用药。

单片复方制剂的选择

既然大部分的患者都需要联合用药，单片复方制剂就显示出独特的优势。单片复方制剂简化了治疗方案（更少的服药次数与片数），可以明显提升高血压患者的治疗依从性，这对于需要长期治疗的高血压患者至关重要。可以预测，在新指南引领下，单片复方制剂将发挥越来越重要的作用，其应用范围亦将日渐广泛。

应该优选 RAAS 抑制剂为基础的方案

虽然指南指出常用的五大类降药物均可作为初始治疗用药，但在临床治疗中，RAAS 抑制剂无疑可以作为降压药物的基础方案。首先，对于联合用药而言，A+C 和 A+D 是目前最为推荐方案，两个方案均包含了 RAAS 抑制剂。另外，ACEI/ARB 类药物还适用于多种合并症，包括心力衰竭、心肌梗死、心房颤动的预防、糖尿病、CKD 及蛋白尿等等。这也是指南提出，降压药物的选择需要「根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗」的内涵之一。

题图来源：站酷海洛

编辑：顾益