李毅：非血运重建ACS患者抗血小板治疗中国现状及共识

非血运重建ACS患者比例高，且临床情况复杂

ACS治疗策略包括血运重建，即再灌注治疗（PCI、CABG），与非血运重建，即单纯药物治疗/保守治疗（MMACS）。非血运重建ACS患者可分为三类：1. 未行冠状动脉造影的ACS患者；2. 冠状动脉造影未见明显病变的ACS患者；3. 冠状动脉造影见明显病变但未行血运重建的ACS患者。我国非血运重建ACS患者临床情况复杂，普遍存在基础疾病和心血管危险因素多、冠状动脉病变复杂的临床特点，包括：高龄、冠心病史、高血压、2型糖尿病、缺血性卒中、周围动脉病、肾功能不全等。

近年来流行病学数据提示我国直接PCI（PPCI）比例较往年有所提高，但总的再灌注治疗率较低且无明显改善。2014年China PEACE研究纳入175家医院的18,631例急性心肌梗死患者的调查结果显示，非血运重建（包括溶栓治疗和未接受再灌注治疗）比例仍很高：2011年为72.5%。另外，纳入我国4,225例NSTE-ACS患者的EPICORE-Asia研究提示，相较于血运重建患者，非血运重建患者出院后2年内全因死亡率（心血管死亡、心肌梗死、卒中、心衰等）显著升高（8.7% vs. 3.0%，P < 0.001）；纳入14,032例患者的OPT-CAD研究表明，相较于血运重建，非血运重建ACS患者死亡率更高；且非血运重建ACS患者预后与抗血小板治疗有关。

非血运重建ACS患者抗血小板药物治疗严重不足

最新调研显示，906例非血运重建ACS患者中，根据医师建议实际服用双联抗血小板药物的患者仅28.14%，且随着时间的延长患者服用抗血小板药物比例逐渐下降，其中规范服用双联抗血小板药物患者仅10.26%。抗血小板治疗依从性差的非血运重建ACS患者表现形式有：过早停药（79%）、改换其他药物（16%）、拒绝用药（5%）。依从性差的患者类型有：中低经济收入者、无医疗保险者、文化程度较低者、出院后复诊次数少者、出院后在社区医院就诊者、医师未进行用药指导者。而非血运重建ACS患者抗血小板药物治疗依从性与不良临床事件显著相关。

我国非血运重建ACS患者治疗面临的挑战有两方面：其一，非血运重建ACS患者临床特征复杂、预后不良，最新循证医学证据较少，相关国内指南更新滞后。其二，非血运重建ACS患者抗血小板药物治疗依从性差，如何提高依从性改善患者预后是关键问题。

相关共识推荐及尚未解答的问题

根据《非血运重建ACS患者抗血小板药物治疗中国共识》推荐，基于GRACE评分或TIMI评分标准，对ACS患者进行危险评分，并依据评分结果进行治疗策略的选择；一般高危或中危的患者，建议选择早期PCI治疗；低危患者则建议早期保守治疗，只要没有禁忌证均建议给予氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗持续12个月。

但共识尚有未解答的问题有三点

1. 是否有更适宜这类患者的风险评估模型？针对此问题，一项纳入895例NSTE-ACS患者的随访调查发现，GRACE风险评分对单纯药物治疗的NSTE-ACS患者远期预后（≥6个月）能够较准确评估。另外，CRUSADE评分可准确预测NSTE-ACS患者院内的大出血风险，无论保守治疗还是介入治疗患者中，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高。

2. 高危患者的DAPT时程是否需个体化延长？李毅教授表示，最新国外指南有延长DAPT时程推荐，但暂无中国非血运重建ACS患者延长DAPT治疗12个月以上的大型临床研究及其他类型证据。

3. 当前P2Y₁₂受体抑制剂在这类患者的使用推荐？与此相关的研究：CURE与COMMIT研究，均证实了氯吡格雷治疗非血运重建ACS患者的疗效和安全性。而PLATO研究结果提示在非血运重建ACS患者中，替格瑞洛和氯吡格雷两组的缺血性事件与出血事件均无显著差异。

新版MMACS抗血小板治疗共识即将起航

最后，李毅教授介绍道，新版MMACS抗血小板治疗共识由中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治..与中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组发起。共识强调医师和患者教育，将提高治疗规范性放在首要位置；融入近年来相关领域的最新临床证据，尤其是来自中国的数据；推荐OPT-CAD、CAMI-NSTEMI评分用于风险评价；增加了P2Y₁₂受体抑制剂选择及转换等相关内容；并根据最新证据对特殊人群抗血小板治疗策略进行了更新。