NEJM综述：脑动静脉畸形

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大脑的动静脉畸形是由毛细血管网发育不良引起的先天性血管异常。最常见的症状是脑出血和癫痫发作。由于大脑影像的广泛使用，动静脉畸形越来越多地被偶然发现。

关于动静脉畸形的治疗，目前有4种方法：手术、放射外科、栓塞和保守治疗。但目前对于治疗的选择缺乏共识，影响因素包括首诊医生的水平以及动静脉畸形的大小、部位和血管解剖结构。该综述主要针对脑实质（软脑膜动静脉畸形）动静脉畸形，对其出血风险及治疗进行讨论。

脑动静脉畸形所致脑出血的年发生率约为3%，但受临床特征和血管畸形部位的影响。如果患者先前有出血事件、畸形位于脑或脑干深处或有深静脉引流则脑出血的风险会增加。在各种模型的研究中，如无上述因素则脑出血的风险非常低（每年<1%），有一个因素为低风险（每年3%至5%），有两个因素为中等风险（每年8%至15%），三者均有处于高风险（每年> 30%）。

与出血相关的解剖学因素包括供血动脉上的囊性动脉瘤和静脉引流受限。静脉引流受限主要由于一个或多个主要引流静脉狭窄或闭塞。因此，当畸形仅有一条引流静脉时，静脉流出受限与高出血风险相关。

动静脉畸形引起的脑出血的临床结局取决于相邻脑组织的损伤程度。在最初出血后存活的患者中，大约25%最终没有神经功能障碍，30%有轻至中度功能障碍，45%有严重功能障碍。出血后3个月，20%的初始幸存者已经死亡，三分之一的患者仍有中度残疾。

目前有几个常用的分级量表基于动静脉畸形的特定解剖学特征而制定。最广泛使用的量表是Spetzler-Martin分级量表（表1），最初用于预测显微外科治疗的结局，但也可用于预测放射外科治疗结局。该五级量表包括动静脉畸形的三个特征：直径（<3 cm [1分]，3-6 cm [2分]或> 6 cm [3分]）；存在深静脉引流（1分）；累及一个功能区，如运动、感觉、语言、视觉皮层或基底神经节（1分）。较低的等级（较低的总分）表明治疗风险较低。

使用弗吉尼亚放射外科手术AVM量表（VRAS）可以更准确地预测放射外科手术结局。VRAS根据体积大小（<2 cm3 [0分]，2-4 cm3 [1分]，或> 4 cm3 [2分]），功能区受累（1分）和脑出血史（1分）。1级动静脉畸形为0分，5级畸形为4分。

立体定向放射外科手术是一项经过充分研究的脑动静脉畸形治疗方法。伽马刀、射波刀和质子束等可对动静脉畸形给予局部高剂量辐射，使血管逐渐硬化和血栓形成。是否有效消除动静脉畸形主要根据病灶的大小和畸形边缘受到的辐射剂量（“边缘剂量”）。

对立体定向放射外科手术反应最好的病变是小的VRAS 1级或2级畸形（<4 cm3），可用18Gy或更高的辐射剂量治疗。通过这种治疗，磁共振成像（MRI）或血管造影评估的病灶闭塞率接近80%。较大的病变（3级、4级或5级）用较低的边缘放射剂量治疗，治愈率不到半数（48%），并且存在邻近大脑放射性坏死的风险（3%）（图1）。

图1 52岁女性患者存在3级动静脉畸形

该患者出现左侧颞角小的脑室内出血。血管造影（图A）显示1.8cm大小的动静脉畸形（黑色箭头），由左侧大脑中动脉的豆状血管供血，深静脉引流至Galen静脉（白色箭头）。Spetzler-Martin量表和弗吉尼亚放射外科AVM量表均评为3级。伽玛刀放射外科手术后3年复查头颅MRI轴向T2加权（图B）显示未见残留的流空信号，治疗后的畸形部位仅有轻微的放射变化。治疗3年后血管造影（图C）显示动静脉畸形无血流以及病灶消失，无神经功能缺损。

对于动静脉畸形立体定向放射外科手术的最大局限之一是治疗效果的延迟：放射治疗后血管闭塞的时间通常长达2～4年。大多数据表明，在此期间出血的风险仅略低于治疗前的风险。

根据文献报道， 8个中心2236名患者平均随访89个月的研究显示，放射外科手术后每年出血的风险为1%。 60%的患者完全消除了动静脉畸形而没有治疗后出血或永久性、症状性及放射性脑损伤。Spetzler-Martin 1级或2级病变（大多数直径<3 cm）治疗结果最佳，70%的病灶消失，无并发症；而3级病灶（大多数> 3 cm）为56%，4级病灶为35%（均为> 3 cm，有些> 6厘米）（表2）。

鉴于大的Spetzler-Martin 4级或5级病灶对放射外科治疗的反应较差，以及不适合使用下述其他治疗方法，已提出“分期偏低剂量全病变照射”作为替代方案。采用这种方法，最初用低剂量照射（12至16Gy）治疗整个动静脉畸形，以限制辐射引起的并发症，并在间隔2至4年后行第二次治疗。类似的方法有“分区域足剂量放疗”将病灶分成大约相等体积的部分，间隔2至9个月连续治疗每个部分。

第三种是“低分次立体定向放射治疗”，对整个病灶进行5次6至7 Gy的放射治疗，总剂量为30至35 Gy。虽然相关研究病例少且为非对照试验，无新神经功能缺损的5年病灶闭塞或近闭塞率约为50%。但术后10年脑出血率高达31%，并且在4%至28%的患者中观察到永久性不良放射效应。

血管内治疗的目的是填充病灶并闭塞滋养血管，同时保留侧支血管到正常的邻近脑组织。大多数情况下，部分性栓塞已被用于计划显微外科切除术的患者。特别是对于较大的动静脉畸形，术前栓塞可使血流量逐步减少并改善病灶血管自动调节，以减少手术切除期间和之后的脑出血。

术前栓塞还可通过闭塞深部供血血管降低手术致残率，最大限度地减少对深部白质的切除。然而，术前栓塞导致2.5%的患者出现持续的神经功能障碍。

在放射外科手术前栓塞也已可用于大的动静脉畸形减少到一定大小以提高放射剂量。放射外科手术前栓塞还可以阻塞动静脉畸形病灶内动脉瘤和供血动脉的动脉瘤。对于因动脉瘤出血的患者，在放射外科手术前有针对性地栓塞动脉瘤可能会降低放射外科手术出血复发的风险。

立体定向放射外科手术前栓塞的缺点是栓塞物使得血管巢得不到辐射，也可能使病灶的轮廓模糊不清，使得放射治疗的靶向变得困难。因此，几乎所有研究都表明术前栓塞降低了后续立体定向放射外科的疗效。