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作者：高丽丽
来源：掌上医讯
一．抗血小板药作用机制是什么？
血栓主要由纤维蛋白、红细胞和血小板等构成，动脉血中血流速度快，所形成的血栓主要以血小板与纤维蛋白为主。血小板异常聚集是血栓形成的关键性起始步骤和血栓框架基础，而血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。目前，抗血小板药物主要通过抑制花生四烯酸代谢、拮抗血小板膜受体如二磷酸腺苷(ADP)受体和血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体及增加血小板内环腺苷酸(cAMP)水平而起效，其中血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体介导的血小板聚集是血栓形成的最后共同途径。
二．常用抗血小板药有哪些？
分类 | 药物 |
环氧酶抑制剂 | 阿司匹林 |
血小板二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂 | 噻吩吡啶类药物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷 |
非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛 | |
血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂(GPI) | 单克隆抗体：阿昔单抗 |
肽类化合物：依替巴肽 | |
非肽类化合物：替罗非班、拉米非班 | |
磷酸二酯酶抑制剂 | 双嘧达莫、西洛他唑 |
血小板腺苷环化酶刺激剂 | 前列环素、依洛前列素、西卡前列素 |
血栓烷合成酶抑制剂 | 奥扎格雷 |
血小板蛋白酶活化受体-1(PAR-1)拮抗剂 | 沃拉帕沙 |
三．抗血小板药适应证有哪些？
血小板的黏附、活化和聚集与血栓事件形成直接相关，抗血小板药主要用于冠心病（慢性稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征(ACS)、冠状动脉血运重建术后）、缺血性脑血管病（缺血性卒中和TIA）、周围动脉疾病(PAD)等。
四．常用抗血小板药有哪些区别？
①ADP受体拮抗剂
噻氯匹定是前体药物，有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细胞降低等不良反应。
氯吡格雷 | 普拉格雷 | 替格瑞洛 | |
作用机制 | 前药，需要转化为活性物质才不可逆的抑制P2Y12受体。 | 前药，需要转化为活性物质才不可逆的抑制P2Y12受体；与氯吡格雷相比，转化过程快，活性强。 | 原型药物即有活性，无需活化，可逆抑制P2Y12受体。 |
类别 | 第二代噻吩吡啶类 | 第三代噻吩吡啶类 | 非噻吩吡啶类（环戊基五氮杂茚） |
是否为前药 | 是 | 是 | 否 |
转化为活性物质 | 需要2个步骤 | 仅需经1次代谢 | 药物原型和其活性代谢产物均有抗血小板作用。 |
达到最大抑制血小板时间 | 2-8h | 2-4h | 30min-4h |
达峰时间 | 1h | 30min | 2h |
作用消失时间 | 7-10d | 5-7d | 3-5d |
半衰期 | 7-8h | 8h | 8-12h |
剂量 | 负荷剂量为300-600mg，维持剂量为75mg/d。 | 负荷量60mg，维持量10mg/d。 | 负荷剂量为180mg，维持剂量为90mg 2次/d或60mg 2次/d。 |
最大抑制血小板聚集 | 50-60% | 90% | 90% |
对血小板 聚集的影响 | 要延后几个小时才能达到最大抗血小板效果。 | 与氯吡格雷相比，起效快，作用强(负荷剂量30分钟后即可观察到显著的抑制血小板活性)。 | 与氯吡格雷相比，起效快，作用强(负荷剂量30分钟后即可观察到显著的抑制血小板活性)。 |
药理特点 | 抗血栓强和快速起效的特性。 | 抗血小板效应强于也快于氯吡格雷。 | 抗血小板疗效强于氯吡格雷，可提供更快和更完全的抗血小板作用。还可抑制红细胞对腺苷的再摄取，血清腺苷具有抗血小板和扩张血管作用，但同时呼吸困难和心动过缓等不良反应增加。 |
清除部位 | 50%尿液、46%粪便 | 68%肾脏、27%粪便 | 26%尿液、58%粪便 |
疗效变异性 | 氯吡格雷疗效变异程度大于普拉格雷或替格瑞洛，可能主要是由于患者存在药物活化基因的缺陷和药物相互作用(如质子泵抑制剂)的因素导致。 | 普拉格雷疗效变异程度弱于氯吡格雷，基因型和合并用药等因素对疗效的影响弱于氯吡格雷。 | 替格瑞洛疗效变异程度弱于氯吡格雷，基因型和合并用药等因素对疗效的影响弱于氯吡格雷。 |
出血风险 | 标准剂量的氯吡格雷治疗出血风险低于普拉格雷和替格瑞洛。高剂量的氯吡格雷比标准剂量出血风险更高。 | 普拉格雷导致的自发性出血、手术出血和致命性出血风险比标准剂量的氯吡格雷要高。 | 替格瑞洛非搭桥相关的出血风险比标准剂量的氯吡格雷高。 |
②磷酸二酯酶抑制剂
血小板表达3种磷酸二酯酶（PDE）同工酶即PDE-2，PDE-3，PDE-5，PDE抑制剂影响环磷酸腺苷（cAMP）和环磷酸鸟苷（cGMP）水平，通过抑制细胞内第二信使进而影响血小板的基本凝血过程。PDE-3抑制剂可提高cAMP水平，而PDE-5抑制剂增加cGMP水平。双嘧达莫可抑制cAMP和cGMP的PDEs，从而抑制PDE-3和PDE-5。西洛他唑为PDE-3抑制剂。
