彭道泉：LDL-C降幅≥50%可使中国大部分极高危患者实现强化降脂

《门诊》：降脂治疗目标一直是血脂管理的一个争议话题，不同的指南也分别提出了以LDL-C水平、LDL-C降幅以及他汀治疗强度等作为治疗目标，您认为采用哪种治疗目标更适合我国的血脂管理？

彭道泉教授：调脂目标最早是LDL-C水平如＜100 mg/dl（2.6 mmol/L）或＜70 mg/dl（1.8 mmol/L），2013年美国ACC/AHA成人降胆固醇治疗指南取消了LDL-C目标值，以他汀剂量作为目标，这是最有争议的一个目标设定。随着研究进展，对调脂目标的认识又回归到LDL-C目标是关键，临床需要LDL-C目标，但是改变了方向，将LDL-C降幅作为第一目标。目前很多指南包括2016 ESC/EAS血脂异常管理指南、2017 ACC非他汀类药物降脂治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险的专家共识以及2018 ACC/AHA胆固醇临床实践指南更新，都将50%作为第一目标。中国人群选择哪种目标更好，要根据不同的人群进行调整。对极高危患者，＜70 mg/dl或降幅≥50%到底哪种降得更多要看患者的LDL-C基线水平。LDL-C绝对下降是获益的关键，LDL-C每降低1 mmol/L（39 mg/dl），心血管事件风险降低22%。基线LDL-C ＜100 mg/dl者降幅≥50%较＜70 mg/dl能保证更大幅度的心血管事件下降。相反如果基线很高如LDL-C 180 mg/dl，降至70 mg/dl较降幅50%绝对降低（110 mg/dl vs. 90 mg/dl）更大，获益更大。因此目前指南推荐降低50%是基本要求，如果基线LDL-C太高则一定降到70 mg/dl。现在我们有很多手段譬如他汀联合非他汀类药物（如依折麦布或PCSK9抑制剂）可以实现降至70 mg/dl的目标。我认为中国极高危患者最合适的目标应该还是50%，因为中国人LDL-C基线水平不是特别高，70 mg/dl为目标很多患者实际上没有真正达到强化降脂，采用降幅50%的目标能够保证大部分患者得到强化的绝对幅度下降，实现更大获益。

《门诊》：在血脂干预管理方面，欧美指南推荐大剂量强化他汀治疗，而我国指南推荐中等强度作为中国血脂异常人群的他汀最优剂量，您认为这种差异的原因是什么？有何依据？

彭道泉教授：美国指南主要是推荐大剂量他汀。实际上他汀早期的研究都是中等强度他汀与安慰剂相比，证实获益非常明显，随后的研究是将他汀剂量加大与常规剂量他汀比较，部分得出阳性结果，前提是8倍剂量他汀与1倍剂量他汀比较才出阳性结果。是根据这些研究才只能推荐高强度他汀就是大剂量他汀，如阿托伐他汀用至80 mg，瑞舒伐他汀有时用至40 mg。这种剂量的他汀对中国人来说，第一不能耐受，包括近万例中国患者的HPS2-THRIVE研究证实，中国人群他汀的副作用如肌病、肝病等的发生率远远高于欧洲患者，耐受性差。第二，大剂量他汀对中国来说不经济。例如阿托伐他汀从10 mg增加至80 mg，费用增至8倍，而降LDL-C获益只增加18%。第三，增加他汀剂量不安全，副作用会显著增加。总之，对中国人群而言，大剂量他汀不经济，不安全，效果也差，所以中国指南推荐中等强度他汀作为起始治疗，不达标考虑联合治疗包括加用依折麦布或者其他非他汀类药物。

《门诊》：依折麦布与中等强度他汀联合，是被中国血脂指南积极推荐的强化降脂治疗方案。在安全性、有效性、药物经济性等方面，请您评价一下联合治疗的优势所在？

彭道泉教授：首先，他汀加依折麦布降LDL-C效果明显增加，相当于他汀增加至8倍剂量。第二，如前所述，假如1片依折麦布跟1片他汀的价格相同，鉴于1片他汀加1片依折麦布相当于8片他汀效果，联合治疗相当于节省了6片他汀的花费。第三，不良反应方面，他汀联合依折麦布没有增加任何副作用，包括肝病、肌病和糖尿病，相对于增加他汀剂量来说更为安全。已有的临床研究都证实，无论他汀还是非他汀类降胆固醇药物，降低1 mmol/L的LDL-C，心血管获益相同。鉴于胆固醇代谢机制非常复杂，一种药物阻断一个途径会诱发一系列的其他代偿反应，多机制联合才能达到事半功倍的效果。所以无论从哪方面，我们都应该优先考虑他汀联合依折麦布治疗。