2个病例，带你了解食管、胃底静脉曲张破裂出血

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患者乔某某，男性，49岁，发现患有慢性乙型病毒性肝炎10余年，确诊肝硬化3年余，平素服用恩替卡韦片0.5mg/日。此次因“呕血、黑便半天”入院。患者半天前无明显诱因下出现呕血，暗红色，共3次，每次量约100ml,解黑便1次，感头晕、上腹部疼痛不适。

入院查体：P86次/分，BP151/81mmHg,神志清晰，精神软，贫血貌，肝掌、蜘蛛痣未见，腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。辅助检查：血常规：HB 108g/L，PLT 31×19/L。凝血功能：PT 16.7s，INR 1.5。急诊生化：BUN 9.15mmol/L。腹部B超：肝硬化，门静脉偏宽（35px），脾肿大，侧脾静脉增宽(1.1 cm)。

这是一个自费病人，经济拮据，然而面对这样的消化道出血，患者及家属听从了我们的建议选择了内镜下积极治疗。

急诊胃镜：【食道】见三簇静脉曲张（见图1），其中一簇重度静脉曲张，呈结节样，瘤样，予以10ml硬化剂治疗，另一簇较粗者予以5ml硬化剂治疗。【贲门】【胃底】见静脉曲张，表面发红，部分曲张静脉呈孤立球样，部分曲张静脉延伸至胃体小弯，将曲张静脉予以金属夹夹闭断流，再予以聚桂醇-组织胶-聚桂醇三明治栓塞血管，发现一血管破口（见图2），见破..血，组织胶堵塞后血止。

图1 胃镜见食管静脉曲张

 图2 胃镜见一破口

安返病房后给予生长抑素、PPI、抗生素、补液等药物治疗，患者病情逐步好转。林林总总2万元的治疗费，引起了这个贫穷患者的极度不满，甚至认为不应该去做内镜治疗，对救他的内镜专家满怀憎恨之心，纵然如此，他是幸运的，2万元等于1条命，真的不贵！

还有一个却远没有他这般幸运，纵然万贯家财也换不来1条命。

患者汪某某，男性，53岁，有慢性乙型病毒性肝炎病史，确诊肝硬化失代偿期8年，有食管胃底静脉曲张，既往有消化道出血，皆因经济原因未进一步行食管胃底静脉曲张治疗。此次因“呕血半天”入院。半天前患者无明显诱因下出现呕血，鲜红色，共2次，1次约50ml，1次约2000ml，被送至我院。查体：T35.5℃，P121次/分，BP49/25mmHg,昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢厥冷。

结合患者病史，考虑食管胃底静脉曲张破裂大出血，予以置入三腔二囊管，输血输液，多巴胺、间羟胺维持血压，肾上腺素，抗休克等治疗。令人遗憾的是，最终仍没能抢救成功，他是不幸的。

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的主要并发症，门静脉压力越高，出血风险越大。当前认为用肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）来评估门静脉压力，其正常范围为3-5mmHg，≥12mmHg时容易出现食管胃底静脉曲张甚至破裂。Child-Pugh分级A级患者中约40%有静脉曲张，而C级患者中达85%。静脉曲张破裂出血死亡率达20%。静脉曲张以食管静脉曲张多见，胃底静脉曲张仅占5-33%。

食管静脉曲张可分为：

1）轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线或略有迂曲，无红色征；

2）中度（G2）：食管静脉曲张呈直线或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；

3）重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或者瘤样（不论是否有红色征）。

胃底静脉曲张分为：

1）1型（GOV1）：连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2-125px，这种静脉曲张较直；

2）2型（GOV2）沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；

3）3型（GOV3）：既向胃小弯侧延伸，又向胃底延伸。

急性活动性出血时，治疗方法包括复苏和药物、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、介入治疗、外科治疗等，内镜治疗包括食管曲张静脉套扎、硬化剂注射和组织粘合剂。在严重出血时需选用三腔二囊管进行紧急压迫止血，有再出血风险，需与药物、内镜联合使用^[1-2]。

参考文献

[1] 周光文, 杨连粤. 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015(10):1086-1090.

[2]ThomasReiberger,Andreas Püspök,Maria Schoder,etal.Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portalhypertension (Billroth III)[J].Wien Klin Wochenschr,2017(3):135-158.