肝大+腹水，不要被病毒性肝炎蒙蔽了双眼 | 病例分享

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作者：肖玉珍 邵鸣 山西省永济市肝胆胃病专科医院　　　
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患者，姬某，男，19岁，山西籍人。主因“乏力、间断腹泻伴肝功能异常两个月”于2010年8月13日就诊我院。患者两个月前因饮食不洁后出现乏力、纳差、腹泻、上腹部疼痛，就诊于当地医院，查肝功能：TBil 30.6umol/L，ALT 46.0U/L，AST 31.0U/L。乙肝系列：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，余阴性。B超：（1）肝脏肿大；（2）大量腹水。胃镜：食管静脉曲张（轻度）。为明确诊断，转诊于某三甲医院，诊断为：乙肝肝硬化合并腹水，给予恩替卡韦抗病毒等治疗，效果不佳。于3天前饮食不洁后再次出现腹泻，门诊以“1.病毒性肝炎（乙型）；2.腹水原因待查？”收入院。患者2岁时大面积烧伤1次，曾输血1次。家族史：其伯父有乙肝史。无药物过敏史。无毒物接触史。无酗酒史。无疫区居住史。

入院查体：生命体征正常，神志清楚，巩膜轻度黄染，角膜K-F环阴性，左半身皮肤为烧伤后疤痕，未见出血点、皮疹、肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干、湿啰音。心率：62次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。两胁部未见明显静脉曲张。腹部平坦，无腹壁静脉曲张；无压痛、反跳痛及腹肌紧张。肝脏于右肋下4cm处可触及，质中等，表面光滑，肝区叩击痛（+），脾脏肋下未触及。波动感（+），移动性浊音（+），双下肢无水肿、静脉曲张。左下肢可见色素沉着。 

辅助检查：TBil 39.0μmol/L，DBil 17.8μmol/L，ALT 26.0 U/L，AST 27.0 U/L，ALP 77.0 U/L，GGT 117.0 U/L，ChE 4128.3 U/L，TP 62.5g/L，Alb 38.9g/L，PA：150.0mg/L，TBA：65.0µmol/L。血常规、肾功能：正常。电解质7项：钠：136.5mmol/L，余正常。凝血系列：正常。HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，余阴性。HBV DNA 1.91×10^3  IU /ml；甲、丙、丁、戊、庚型肝炎标志物均阴性；抗HIV（-），RPR（-）。血清铜、铜蓝蛋白、血清铁、转铁蛋白检测结果均正常。尿11项：蛋白质（+）、胆红素（+）、尿胆原（+），余正常。便RT：正常，OB：阴性。腹水常规：淡..、透明、中性粒细胞0.10×10^9/L。心电图、胸片：正常。

腹部彩色多普勒：1.肝右静脉全程闭塞，肝左及肝中静脉近心端闭塞。2.肝内侧支血管形成。3.下腔静脉肝后段受压变细，CDFI示：肝后段血流通畅，下段未见明显血流。4.门脾静脉内径正常，血流通畅。5.肝大、肝脏回声未见明显异常。6.腹腔积液（中量）。7.胆囊、脾脏、胰腺、双肾声像图未见异常。

此患者年龄19岁，肝大、腹水是什么原因导致的呢？

肝大可由许多疾病引起，是临床上一个重要体征。临床上可分为感染性和非感染性两类。

感染性肝大的原因包括：病毒性感染、衣原体性感染、立克次性感染、细菌性感染、螺旋体性感染、真菌性感染、原虫性感染、蠕虫性感染。

非感染性肝大的原因包括：中毒性、淤血性、胆汁淤滞性、代谢障碍性、肝硬化、肿瘤和囊肿、自身免疫性以及血液系统疾病。

正常人腹腔有少量游离液体，一般不超过200毫升，当各种病因致腹腔内积液过多，便形成腹水。少量腹水可无明显症状、体征，待到腹水量达到l500毫升时才会出现明显的症状、体征。根据腹水外观检验可分为漏出液、渗出液、血性及乳糜样腹水。腹腔穿刺检查腹水的性质对诊断腹水病因有重要意义。临床上引起腹水的原因很多，需进行多种检查以资鉴别。常见腹水病因如下：