冠脉支架植入术后超声随访价值分析

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冠心病是冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）的简称，是临床最为常见的心脏病类型之一。发病原因是冠状动脉粥样硬化造成动脉狭窄或闭塞，引发心肌供血不足发生缺血、缺氧甚至坏死。CHD 的死亡率较高，临床多采用介入治疗以扩张动脉血管，消除动脉狭窄或闭塞，改善心肌缺血的状态。随着临床诊疗技术的不断提高，心脏介入治疗的方式也在不断的更新，经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary stent implantation，PCSI）已成为CHD 介入治疗的重要方法，与传统的单纯球囊扩张术与裸支架置入术相比，有效降低了冠脉再狭窄率。但由于支架植入后的炎症反应、血管平滑肌增生、血管重构等原因导致术后仍存在一定比例的再狭窄发生率。研究数据统计，PCI 术后的支架内再狭窄发生率为5% ～ 35%，而术后再狭窄直接影响患者的预后效果。因此术后进行随访检查，了解PCSI 的治疗效果，及时发现再狭窄直接关系到患者的安危。冠脉动脉造影目前仍然是支架术后随访的主要方法，同时也是准确评价PCSI 术后冠脉管腔的“金标准”。但冠脉造影属于有创性检查，且技术难度高，费用昂贵，患者的接受度低。心室壁的运动情况能反映心肌局部的功能，超声心动图能通过观察左心室壁阶段性运动失常进行冠心病的诊断。

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1  方法

本次研究选取2016 年7 月至2017 年7 月本院收治的行单支狭窄冠脉支架植入术的冠心病50 例患者作为研究对象，运用超声心动图和冠脉动脉造影进行术后随访比较，以探讨超声心动图在冠脉支架植入术患者术后随访中的应用价值。

在冠脉支架植入术后6 ～ 12 个月进行随访，同时进行超声心动图检查和冠状动脉造影检查。冠脉造影检查：选择美国西门子Arits one 数字化平板血管造影机，患者取仰卧位，采用改良Seldinger 法进行穿刺右侧股动脉，经股动脉插入导管，注入造影剂，先行主动脉弓显影，然后利用4 F 导管超选动脉，进行冠状动脉造影。采集速度设置8 帧/s，持续采集采集10 s 的数据，选择最佳位置进行照片采集诊断。若冠脉狭窄≥ 50%为有血流动力学意义，＜ 50% 则没有血流动力学意义。术后再狭窄的判断标准为支架内或支架旁的邻近血管的狭窄程度≥ 50%。

超声心动图检查：选择飞利浦EPIQ5 型彩色多普勒超声诊断仪。探头频率选择2 ～ 4 MHz, 患者取左侧卧位，充分暴露胸部，参照美国超声心动图协会（American Association of Echocardiography, ASE）推荐的根据三个短轴切面和三个长轴切面进行划分的16 节段左室壁划分法进行探查心脏。重点观察左室壁是否存在节段性室壁运动异常，并通过室壁运动积分指数（WMSI）、收缩期心内膜的向心运动幅度以及室壁增厚率进行分析。室壁运动积分指数（WMSI）：节段运动正常1 分，节段运动减弱2 分，节段运动消失3 分，节段运动反向4 分，节段出现室壁瘤5 分。并统计各阶段数据，根据公式（WMSI ＝各节段评分总和/ 节段总数）计算WMSI。WMSI 得分1 分为运动正常，得分2 分及以上为运动异常。收缩期心内膜的向心运动幅度：收缩期心内膜向心运动幅度达到5 mm 以上为运动正常；向心运动幅度2 ～ 5 mm以上为运动减弱；向心运动幅度不足2 mm 为运动消失；室壁向外运动并变薄为运动反向；室壁变薄，室壁运动方向与正常节段相反，并有转折点为室壁瘤。室壁增厚率：室壁增厚率是左室后壁心肌收缩期的厚程度，它不受临近心肌运动的影响，可作为定量评价室壁运动的指标。计算方式为收缩期室壁厚度与舒张期室壁厚度的差值与舒张期室壁厚度的百分比。正常情况下室壁增厚率30% ～ 60%，室壁增厚率＜ 30% 为室壁运动异常。

通过超声心动图检查观察患者的WMSI、收缩期心内膜的向心运动幅度以及室壁增厚率等室壁运动异常指标在手术前后的变化情况。并以冠脉造影检查结果作为“金标准”，将超声心动图的检查结果与冠脉造影检查结果进行对比，分析超声心动图在冠脉支架植入术患者术后随访中的应用价值。

2  结果

超声心动图检查结果显示50 例患者在冠脉支架植入术后的WMSI 低于手术前，而收缩期心内膜的向心运动幅度以及室壁增厚率均较手术前明显增加，差异均有统计学意义（P 均＜ 0.05）。超声心动图检查显示运动异常好转37 例，其中包括运动幅度恢复正常8 例，而冠脉造影显示支架通畅7 例，剩余狭窄小于50% 的25 例，超声诊断符合率为86.49%（32/37）；运动异常无明显改变8 例，其中包括运动异常加重2 例，而冠脉造影显示支架处狭窄无明显变化5 例，剩余狭窄小于50% 的2 例，狭窄加重或闭塞1 例，超声诊断符合率87.50%（7/8）；超声显示出现新的室壁运动异常节段5 例，而冠脉造影显示出现新的冠脉狭窄4 例，超声诊断符合率80.00%（4/5）。

3  讨论

CHD 患者主要表现为胸痛、心率失常，严重的甚至出现心力衰竭、猝死，严重威胁患者生命安全。PCI 是目前最为有效的CHD 治疗方法，它应用支架技术开通狭窄甚至闭塞的冠状动脉，能有效提高心肌灌注，改善心肌缺血的情况，从而改善心功能，降低死亡率。但术后由于炎症反应、血管重构等因素可能会发生再狭窄，影响治疗效果，因此术后需要进行随访检查，了解冠状动脉狭窄的改善情况，评估PCSI 的治疗效果。目前临床PCSI术后随访的常用方法包括冠脉动脉造影、血管内超声、磁共振冠状动脉血管成像等。冠脉动脉造影是目前公认的评价PCSI 的“金标准”，但属于有创性检查，且操作复杂，费用较高，临床应用受到限制。血管内超声也为有创性检查，且还可能引起冠脉痉挛或损失而诱发再狭窄，而磁共振冠状动脉血管成像虽然无创，但成像质量容易受到呼吸、心搏以及不锈钢支架的影响，临床术后随访应用均存在一定的局限性。

临床实验数据发现室壁节段性运动异常则是心肌缺血最早期的特征之一。而超声心动图正是依据这一特点进行CHD 的诊断。它能对左心室短轴实现360°全角度成像，全方位实时显示不同水平上左心室的各室壁的运动情况，并能对室壁运动幅度进行量化定量评估。正常情况下，心室在收缩时心肌会增厚，心肌发生缺血或者坏死时，心肌增厚幅度降低甚至无法增厚，在超声心动图图像可见左心室存在节段性室壁运动异常，室壁增厚率下降。PCSI 术后随着心肌血运的重建，心肌灌注逐渐恢复，原本处于顿抑或冬眠状态的心肌可能逐渐恢复正常功能，狭窄节段的心肌功能得到改善，超声心动图上也可见室壁节段性运动异常得以改善或恢复。因此也有学者采用超声心动图进行PCSI 术后效果的随访评估。本次研究对PCSI 患者采用超声心动图随访发现，PCSI 术后，WMSI 明显低于手术前，而收缩期心内膜的向心运动幅度以及室壁增厚率均较手术前明显增加，室壁运动异常的情况明显改善。其中8 例运动幅度恢复正常，经分析资料发现多为急性发病，并在短时间内得到及时有效治疗的患者，狭窄及时解除后，缺血部分心肌的功能和运动幅度得以完全恢复。而运动异常无明显改变的8 例患者经了解多为高龄，长期合并有糖尿病等基础病，心肌长期慢性血流较少，心肌缺血时间持续较长或未能及时治疗的患者，心肌受损累计已造成不可逆的损失，因此在解除狭窄或梗阻后，其心肌功能和运动幅度也没有明显的改善。与冠状动脉造影随访结果比较，符合率均在80% 以上，准确性较好，结果与付晓燕的研究一致，表明超声心动图通过观察节段性室壁运动异常的变化能较好反映出PCSI术患者术后的心肌功能和冠脉狭窄的改善情况，因而可用于PCSI 术患者的术后随访。超声心动图无创，操作简单，安全性高，可重复检查，且价格低廉，方便临床随访应用。

综上，运用超声心动图能较好的评估冠脉支架植入术的疗效，且操作方便，安全性好, 在患者术后随访中具有较高的应用价值。

来源：徐姗姗， 周彬，万琴. 冠脉支架植入术后超声随访价值分析[J]. 血管与腔内血管外科杂志，2018，4（4）：349-352.

《血管与腔内血管外科杂志》

2019.01.22

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