青霉素过敏？看JAMA这篇文章的评估管理观点

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β-内酰胺类抗生素是最有效和最安全的抗生素之一，但由于许多患者对这类药物过敏，限制其使用，导致使用广谱抗生素，从而增加病原体耐药性和不良事件。

青霉素常与过敏反应相关，最可能与其频繁使用以及与抗感染相关的药物相互作用有关。约0.5%~2.0%的使用者会出现过敏反应，通常是出现皮疹，但也可能不是过敏性的。目前，由于肠外青霉素使用的减少，IgE介导的青霉素过敏发生率正在逐步减少。

大多数青霉素过敏报告描述为一种未知的或是皮肤过敏反应。许多报告有青霉素过敏的患者电子健康记录中并未记录任何反应特征。“未知”是在青霉素过敏病例（26%）的电子健康记录中经常记录的反应类型，其他经常记录的反应包括皮疹（38％）、荨麻疹（18％）、血管性水肿（9％）、胃肠不适（6％）、过敏反应（5％）、瘙痒（5％）。

95%以上无严重青霉素过敏史的患者对青霉素耐受，因为（1）大多数报告的青霉素过敏反应是一种良性迟发型皮疹，可能是IV型超敏反应，当患者再次暴露于青霉素时，这些反应可能会也可能不会再次发生。（2）IgE介导的青霉素过敏会随着时间推移而减弱，10年后，80%的患者会对青霉素耐受。（3）许多患者对青霉素并不过敏，可能只是对疾病的症状不耐受等（如合并病毒感染），而患者自身将其视为青霉素过敏反应。

确定为青霉素过敏后，可能要使用治疗失败率更高的替代抗生素，且副作用较多，并促进病原体耐药性的发展。

全面的病史检查对于评估报告有青霉素过敏的患者至关重要。获得精确的过敏史可以改善传染性疾病的管理。

过敏史

获得精确的过敏史可以改善感染性疾病的管理。过敏史工具应包括反应的时间和反应亚型。药物过敏反应通常分为Gell和 Coombs 过敏机制类型。尽管很多类型的皮疹是由感染、环境和/或自身免疫引起的，但对于非专科医师而言，熟悉以下3类药物过敏引起的皮疹是很有帮助的： IgE介导的反应（如荨麻疹），T细胞介导的良性反应和严重皮肤不良反应（SCAR）（图1）。

图1 皮肤药物反应的症状鉴别

IgE介导的反应：图1第一列，治疗过程中发病数分钟至数小时，从皮肤开始出现，瘙痒，每个病变持续＜24 h，消退后无瘢痕。

T细胞介导的良性反应：图1第二列，治疗过程中发病数日，相较于IgE介导的反应瘙痒较少，每个病变持续> 24h，数日至数周缓解并有细小脱屑。

T细胞介导的严重反应或SCAR：图1第三列，治疗过程中发病数日至数周，起泡和/或皮肤脱屑，粘膜和/或器官受累，通常需住院治疗。

确定过敏史不符合SCAR、溶血性贫血、器官特异性反应（如急性间质性肾炎）、药物热或血清病后，患者可根据过敏史分为低、中、高风险（表）。风险分层可以将既往的观察性研究更广泛地应用于不同的患者。基于患者的过敏史，临床医师可以决定患者适合进行皮试还是药物激发。虽然一些小皮疹视为低风险，但鉴别荨麻疹和良性皮疹也比较困难。因此，将所有非严重皮疹的患者归为中度风险可能比较合适。此外，血流动力学或呼吸状态不稳定或受损以及孕妇应视为至少有中度风险史的患者，因宿主因素可能导致预后不佳。

表 青霉素过敏评估风险分层

有药物过敏史的患者过敏反应发生的风险高于无药物过敏史的患者。对β-内酰胺类抗生素出现任何反应的基线风险约为2.0％。有青霉素过敏史的患者在药物激发时可能对安慰剂出现反应；在高达10%的药物激发患者中记录有反安慰剂效应。有慢性荨麻疹的个体对免疫介导的青霉素过敏风险未增加。

编译自：Shenoy ES,Macy E.Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review.JAMA 2019 Jan 15;321(2):188-199.