有关青年脑卒中的5项新知，临床工作需留心

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近年来，一些基于人口的研究表明，青年缺血性脑卒中（IS）在过去几十年里逐渐增多，以致青年卒中在所有脑卒中的占比达到了10%-12%，而有关这类疾病特点及防治策略的研究，也得到了越来越多人的关注。本文综述了青年脑卒中的研究近况，并重点介绍了其发病状况、危险因素、特定病因及其治疗策略等方面的五项新观点。

几项新的研究表明，青年人脑卒中的危险因素和发病率目前都有惊人增长。美国一项针对18-64岁脑卒中住院患者心血管危险因素存在状况的调查，使用了2003-2012年间的全美国住院患者样本。其研究结果显示，在整个研究期间，所有年龄组和性别入选者的传统心血管危险因素都逐渐增加。其中，青年患者存在3种或3种以上传统危险因素（如高血压、高血脂、吸烟、肥胖等）的比例几乎翻了一倍，甚至超过了老年脑卒中人群。其中一些危险因素的流行率见表1。

一些研究表明，药物滥用，特别是可卡因滥用，是青年人脑卒中的一个重要危险因素。在一项基于人群的大型研究中，可卡因使用与青年人IS几率的5.7倍增加独立相关。而De Los Rios等人的研究也发现，在35-54岁的脑卒中患者中，由可卡因滥用导致者比例逐年增加。提示人们应增加对此类风险的认识和宣传。

此外，一项反映大麻对心血管影响的早期研究显示，在开始吸食大麻后的1小时内，吸食者的心肌梗死风险增加了近5倍。其原因可能与大麻的多种负性心血管作用相关，包括直立性低血压、心律失常和血管内膜增生等。

另一项针对48名年轻IS患者的前瞻性研究则显示，吸食大麻与可逆性脑血管收缩综合征之间存在强烈的时间相关性。而来自澳大利亚的一个队列研究也显示，即使在对包括烟草使用在内的所有其他协变量进行调整以后，大麻使用者发生IS的风险依然高出对照组2.3倍。同样，美国一项基于人口、使用了全国住院患者样本的研究也显示，脑卒中发生与吸食大麻独立相关（患者发生卒中的平均年龄为33.1岁）。但瑞典的一项研究则未能证实这一相关性。

因此，大麻使用可能不像人们想象的那样无害。而随着越来越多地方将大麻的医学或娱乐消费合法化，迫切需要有更多的研究来明确大麻使用与脑卒中之间的潜在关系。

卵圆孔未闭（PFO）在人群中的发现率约为25%。1988年，Lechat等人首次呼吁人们注意PFO与脑卒中之间的关联。但早期研究没能发现通过药物治疗关闭PFO可减少复发性卒中。有人推测这可能与研究患者选择不当有关。例如，研究纳入了一些非反常栓塞所致的脑卒中，以及因PFO类型和形态本身所致的不明显性右向左分流患者。而Kent等人此后设计的一个评分量表（反常栓塞风险评分）有助于预测隐源性卒中与反常栓塞之间可能的相关性。

最近发表的随机临床试验表明，关闭PFO在预防复发性脑卒中方面有一定获益。总体而言，这些试验结果与先前的荟萃分析一致显示，通过PFO反常栓塞机制发生的隐源性脑卒中的年发病率仅为1%左右。而经皮封堵术联合药物治疗，可在一定程度上降低那些经过精心挑选（反常栓塞风险评分>7分），且具有独特PFO形态学特征（存在大的房间分流和/或房间隔动脉瘤）患者的该种风险。

在2个韩国中心进行的一项随机临床试验，根据房间隔动脉瘤的大小和存在情况，将有脑卒中史和高PFO风险的患者随机分为药物治疗（药物组）或药物治疗联合基于导管的PFO闭合（闭合租）两组。其新近发布的结果显示，闭合组患者的预后优于药物组；但其预防1次脑卒中所需的手术次数相对较高。此外，现有研究也没有提供足够信息来明确其它脑卒中原因（如房颤等）有无可能是受试者卒中复发的病因。

目前的研究表明，Amplatzer装置是一种较其他可用方法更为安全的闭合装置（主要基于围手术期房颤方面的评估），但这些研究结论还需有更多的研究来加以支持。

CAD是青壮年脑卒中的重要病因。一项以人口为基础的北美洲研究显示，自发性CAD（SCAD）的年发病率约为2.6例/10万居民。虽然其不是脑卒中的常见原因，但在所有病例中接近2%的占比，仍然使SCAD成为青年人群IS的一个主要原因。

一项基于影像学的大型回顾性研究推测，颈动脉内膜撕裂可能引起血栓形成，进而导致动脉-动脉栓塞，这也为CAD患者的早期抗凝治疗奠定了理论基础。但有关抗凝治疗对于CAD患者疗效的观察性研究，却得出了相互矛盾的结论。

此前，一项评估抗凝与抗血小板治疗效果的荟萃分析表明，两种治疗方法对于CAD患者卒中复发率方面的影响没有任何差异。而目前的美国心脏协会/美国脑卒中协会(AHA/ASA)指南，也不认为这2种方法中的一种优于另一种。

脑卒中的颈动脉夹层研究是一项务实的多中心随机先导试验，旨在比较抗凝与抗血小板治疗对于颅外CAD的疗效，并准确描述复发性卒中在这类患者中的发生率。其结果表明，颅外CAD后卒中的复发风险虽然很小(约1%)，但其在发病后前10天内的复发率是最高的。该研究还发现，目前在CAD诊断方面仍然存在很多挑战，以致近20%的入选患者在进行中心影像学评估期间被排除为CAD。