何兆初：2017 ACC/AHA 高血压指南与临床实践

“早”诊断：下调高血压诊断标准

《2017 Hyperpension Guidline》将高血压重新定义（血压值≥130/80 mm Hg）。《2013 ESH/ESC》和《JNC 7》指南中，SBP值（130～139 mm Hg）或DBP值（85～90/80～89 mm Hg）分别为正常高值和高血压前期，《2017 ACC/AHA》中，将其血压值定为1级高血压。根据76万多患者的荟萃研究分析结果显示：与正常血压值相比较，血压值≥130/85 mm Hg的高血压患者，患脑卒中的风险事件显著增加（95%），根据近40万患者的荟萃研究分析结果显示：与正常血压值相比较，血压值≥130/85 mm Hg的高血压患者，患心血管事件风险明显增高（74%）。根据ADWANCE、ADVANCED-ONE研究，通过对糖尿病合并或不合并高血压患者（基线145/81 mm Hg）随机药物降压治疗，随着SBP下降5.6 mm Hg，总体发生心血管事件风险的概率降低，并取得一系列的获益（Figure 1）。根据美国新高血压定义，数据表明：男性（20～44岁）高血压诊断率几乎翻了3倍，女性（20～44岁）高血压诊断率几乎翻了2倍（Figure 2）。因此，中青年高血压人群为美国主要新增高血压诊断人群。

Figure 1

Figure 2

“早”启动：更早启动药物治疗，更积极达到目标值

既往高血压治疗中，仅考虑血压水平。《2017 Hyperpension Guidline》提出，以考虑血压水平为基础，从治疗划分、治疗定义及治疗的切线着重考虑10年心血管事件发生风险进行治疗。根据《2017 Hyperpension Guidline》推荐：对最有可能发生心血管事件的患者进行治疗；更多的去预防心血管事件的发生；改善更多患者的生活质量；减少需要治疗的患者数量；治疗后，更多降低心血管绝对风险。对于血压值（BP＜120/80 mm Hg）或血压值升高（120～129/＜89 mm Hg）的高血压患者进行生活方式干预或非药物治疗，1年或者3～6个月进行评估。对于血压值（130～139/80～89 mm Hg）伴心血管疾病或ASCVD风险≥10%的Ⅰ期高血压患者，可行生活干预或药物与生活干预联合治疗，1个月后评估血压值达标后3～6个月再进行评估。若1个月后评估血压不达标，可行强化治疗。因《2017 ACC/AHA指南》定义的改变，美国将增加约14%高血压诊断人群，但其中需要药物治疗的人数仅小幅度增加。因此，美国高血压新指南推荐根据血压阈值指导治疗，用生活方式干预措施对随访中危期高血压患者进行治疗。《2017 Hyperpension Guidline》中，推荐积极的降压目标值＜130/80 mm Hg。根据SPTINT研究及SPTINT亚组研究揭示：高血压患者强化治疗后，SBP＜120 mm Hg，发生心脑血管风险事件降低25%（Figure 3）；年龄≥75岁高血压患者，强化治疗后，SBP＜120 mm Hg，发生心脑血管疾病风险事件降低34%。根据超过60万例患者荟萃分析证明：SBP＜130 mm Hg，心血管事件和全因死亡风险明显降低（Figure 4）。根据《2017 Hyperpension Guidline》推荐，高血压合并稳定性缺血性心脏病、心衰、CKD、糖尿病、脑卒中/TIA患者，其降压目标值＜130/80 mm Hg。

Figure 3