ESC 2018｜王继光Roland E Schmieder：奥美沙坦酯氨氯地平片在欧洲取得巨大成功，其中国应用值得期待

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高血压管理的根本目的是保护靶器官，预防严重并发症发生

《门诊》：首先请您谈谈，我们为何将器官保护作为高血压管理的治疗目标之一？在欧洲新指南和中国高血压防治指南中，有哪些涉及器官保护的内容？

Schmieder教授：血压值是一个数字，我们想要控制的并不是一个特定的数字，而是一种疾病即高血压病。高血压导致心血管、肾脏以及脑血管事件风险升高，因此指南特别注重这些靶器官的保护，从血压靶目标值可见端倪。我们目前的一般血压目标为 130/80 mm Hg，较以往低了10 mm Hg。几项荟萃分析结果已经明确，这种靶目标的进一步降低可以转化为心血管预后的改善。因此我认为对年龄小于65岁的患者，达到这一新靶目标水平（130/80 mm Hg）或可耐受情况下更低的靶目标水平非常重要。当然，老年患者应谨慎一些，但若耐受仍然推荐血压降至＜140/90 mm Hg。我想这是为减少心血管事件尤其是卒中以及充血性心力衰竭所想要且需要达到的血压水平。

王继光教授：高血压的最大危害就是损害包括心脏、脑、肾和眼底的很多器官，若最终到失代偿状态会带来非常严重的后果如卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全、眼底出血或渗出等。管理高血压的根本目的实际上就是为了保护这些器官，预防失代偿性严重并发症。因此器官保护是高血压整个管理体系的一个重点，也是指南中的重要话题，诊断要评估这些器官的结构与功能，治疗要根据器官损害情况来选择最合适的治疗方案。即使发生并发症后也要区别对待，有时需要非常强化的血压管理，有时需要一些特殊的治疗方案，如对冠心病患者或肾脏病患者来说，我们都需要使用RAS系统的抑制剂。

除降压疗效外，不同降压药物或发挥不同的器官保护作用

《门诊》：器官保护对高血压患者预后非常重要，是否所有降压治疗都有相同或相似的器官保护作用？为什么？

Schmieder教授：不同降压药物是否有不同的器官保护作用，这显然是一个有趣和得到深入讨论的问题。首先，我们应该明确基本要求是要实现血压控制。但在基本要求之外，就涉及到降压药物的不同作用。我们知道，应用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂可以发挥有效的心脏保护作用，我认为血管紧张素受体拮抗剂（ARB）优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），因为ARB的耐受性比ACEI更好，没有咳嗽等不良反应，这对长期治疗非常重要。另外，对肾脏保护，我们希望减少蛋白尿，保留肾功能，阻断RAS系统对于实现这一目标最为有效。这也正是指南在谈及心脏和肾脏保护时为何会特别提到RAS抑制剂的原因。

单片复方制剂兼具治疗学优势和临床实用性

《门诊》：单片复方制剂得到欧洲高血压指南的特别推荐，这种联合方法有哪些优势？

王继光教授：单片复方制剂是建立在大量研究基础上，最重要的是提供了一个可能最合适的治疗方案。从治疗学角度，单片复方制剂在研发过程中首先要选择最合适的配伍或者优选的组合方式；其次还要考虑两个组分最合适的剂量。因此这样的方案在临床应用中可能就会更有效地降低血压，更有效地保护靶器官，预防并发症发生。 

除了上述治疗学角度的明显优势之外，单方复方制剂在临床应用过程中也有优势，首先依从性会更好，患者纵然可以一片药掰成两半吃，但不能把两种成份分开，而自由联合情况下患者可能会自行停用其中一种；可能有一定的价格优势，包装成本、物流成本等可能会低一些，理论上应该更经济。总之，单片复方制剂治疗学上有组方优势，使用过程中有实用性优势，是一种优选的联合治疗方案。

ARB+CCB联合在器官保护方面发挥重要作用

《门诊》：ARB+钙离子拮抗剂（CCB）是指南推荐的优选联合策略？您对这种联合治疗方案的器官保护作用如何评价？

Schmieder教授：在2018 ESC/ESH高血压指南中，我们降压治疗的第一步就是RAS抑制剂ACEI或ARB与CCB或利尿剂的联合治疗，我要声明的一点是，我更倾向于选择ARB。针对利尿剂和CCB对高血压病的器官保护作用能力，已经非常明确的是CCB表现更优。举例而言，左室肥厚是心脏损害的中期阶段。回顾文献我们会首先发现，ACEI和ARB在改善左室肥厚上非常优秀，其次是CCB，因此我认为ARB+CCB这种联合在器官保护方面非常重要。

奥美沙坦酯氨氯地平片是优选组合方案，长效、强效且不良反应少

《门诊》：ARB+CCB是众多指南推荐的一种联合治疗策略，具体选择ARB和CCB类药物时，我们应该考虑哪些因素以获得更好的器官保护效果？您对奥美沙坦酯氨氯地平片这种复方如何评价？

王继光教授：临床应用单片复方制剂多是选择RAS抑制剂+CCB或噻嗪类利尿剂。在中国人群中，虽然也有很多含噻嗪类利尿剂的复方制剂，但联合CCB的复方制剂更为常用。选择单片复方制剂组分时，首先要考虑的是长效降压药物，以有效控制24小时血压；第二，最好选择降压作用比较强的药物，以实现血压达标；第三，不良反应较少。这实际上也是为何在中国人群中RAS抑制剂尤其是ARB+CCB这一联合最常见的原因。

奥美沙坦酯氨氯地平片符合我们刚提到的三个原则，长效、强效且不良反应较少，氨氯地平是非常长效且是分子长效的CCB，奥美沙坦是降压作用较强的ARB，二者联合是合理的组方。鉴于这两种药物单独使用就在我国高血压防治中表现良好，二者联合组成单片复方制剂更值得期待。实际上奥美沙坦酯氨氯地平片在北美和欧洲已经应用很长时间，也已经成为最普遍使用的单片复方制剂，因此我相信这种单片复方制剂必然也会在我国高血压防治过程中发挥很大作用，能够显著提升中国降压治疗的达标率。 

奥美沙坦酯氨氯地平片助推欧洲血压达标率提升，希望中国亦然

《门诊》：根据欧洲或德国使用奥美沙坦酯氨氯地平片的经验，您对这种药物在中国上市后的情况有何期待？

Schmieder教授：在德国，奥美沙坦酯氨氯地平片这种单片复方制剂非常成功。该复方制剂中的两种降压药物有着不同的作用机制，使我们实现了非常好的血压控制和更高的达标率。我还特别关注代谢影响，因为无论在中国还是欧洲，很多高血压患者都有肥胖问题，存在某种程度的代谢紊乱。对这种组合，另一个我们尚未提及的靶器官保护作用是，CCB代谢影响是中性的，这意味着它不影响血脂、血糖代谢，而应用利尿剂会对血糖代谢产生影响。应用ARB+CCB如奥美沙坦酯氨氯地平片，就不会有代谢方面的不良反应。我想这也是为何这种药物能够在德国以及在欧洲取得巨大成功的原因，希望同样的情况也会在中国发生。