【ESC2018聚焦】朱建华：从欧洲血运重建指南看冠心病治疗的新理念新策略(3)

此外，对拟行介入治疗的NSTE-ACS患者进行预处理，一旦诊断明确，应尽快考虑给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg Bid）；在替格瑞洛无法获得情况下才使用氯吡格雷（600 mg负荷剂量，75 mg/d）。指南对此也给出了较高的Ⅱa类推荐，优先选用替格瑞洛。

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至于糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑使用。

3. 行PCI的SCAD患者：高风险者可选用替格瑞洛

对于行PCI的SCAD患者，尽管指南主要推荐阿司匹林联合氯吡格雷，但是在一些特殊情况下替格瑞洛也有使用价值。例如，对于行择期PCI的高风险患者，例如发生过支架内血栓或左主干支架置入者，可考虑使用替格瑞洛（Ⅱb类推荐）。这也是首次推荐替格瑞洛用于行PCI的SCAD患者。

如果SCAD患者可耐受DAPT，没有出血并发症，或出血风险低但血栓风险高，可考虑DAPT持续6个月以上，最长可达30个月（Ⅱb类推荐）。相反，如果SCAD患者使用3个月DAPT有安全问题，可考虑1个月DAPT。

需要注意的是，对接受BRS置入的SCAD患者，新版指南也给出了DAPT建议，即在个体评估出血和缺血风险的基础上，考虑DAPT至少12个月，且预估BRS完全被吸收。

4. 行CABG的患者：术后DAPT持续12个月甚至更长

CABG作为心肌血运重建的一种重要方式，尤其适用于左主干或多支血管病变患者，特别是合并糖尿病或左室功能不全者。新版指南从外科技术到术后抗栓都给出了较为详细的建议。

正在接受DAPT的ACS患者，如进行CABG，且不需要长期口服抗凝治疗，新版指南建议，术后安全时应尽快恢复P2Y12受体抑制剂治疗，继续DAPT达12个月。这点同样是I类推荐。对于有心梗病史的CABG患者，如有严重出血的高风险（如PRECISE-DAPT≥25分），可考虑缩短P2Y12受体抑制剂疗程，使用6个月亦可。

对于合并高缺血风险因素的心梗后及CABG患者，如能耐受DAPT，且没有出血并发症，可以考虑长期DAPT。替格瑞洛60 mg Bid联合阿司匹林治疗36个月，仍然有获益，可以考虑长期使用。

至于正在服用P2Y12受体抑制剂的患者，如果需要进行非紧急心脏手术，新版指南给出的停药建议是，替格瑞洛在术前至少3天停用，氯吡格雷在术前至少5天停用，普拉格在术前至少7天停用。

1. 比伐芦定地位全面下降

PCI围术期及介入术后抗凝治疗，新版指南也有了一些重大变化。新版指南中比伐芦定的地位全面下降。比伐芦定在NSTE-ACS患者PCI中的使用，从I类推荐降低至IIb推荐；在STEMI患者PCI中的使用，则从IIa类降至IIb推荐。这些变化有较强的证据支持，非常值得我国医生关注。

2. 抗凝抗血小板联合应用，优选新型抗凝药

对于有口服抗凝指征的患者，因患者通常很难坚持三联抗栓治疗，基于近几年的一些新研究证据，指南给出了一些新推荐。如果患者的出血风险超过缺血风险，氯吡格雷75 mg/d和口服抗凝药的双联治疗应考虑作为1个月三联抗栓治疗的替代方案（IIa类推荐）。

对于需要抗凝和抗血小板治疗的非瓣膜性房颤患者，新型口服抗凝药（NOAC）优于华法林（IIa推荐）。对于有华法林联合阿司匹林和/或氯吡格雷治疗指征的患者，应仔细调整华法林的剂量强度，将目标INR维持在推荐范围的较低值，使治疗范围内的时间>65%。

对于口服抗凝治疗的患者，应考虑在12个月时停用抗血小板药物（IIa推荐）。在与单一抗血小板治疗联合使用时，达比加群150 mg剂量优于110 mg剂量（IIb推荐）。

图2