血栓与恶性肿瘤：祸不单行，更需见微知著

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作者：费金韬 郑博

单位：北京大学第一医院

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图1  发现恶性肿瘤与血栓关联的Armand Trousseau医生

150年后的今天，我们发现不仅静脉血栓，动脉血栓、非细菌性血栓性心内膜炎（恶性肿瘤是最常见的病因，其次是系统性红斑狼疮）、血栓性微血管病（TMA）、弥漫性血管内凝血（DIC）等血栓事件均与恶性肿瘤相关。目前，我们认为恶性肿瘤导致静脉血栓的原因主要有高凝状态（比如肿瘤细胞可能会分泌组织因子）、血管壁损伤与静脉受肿瘤的直接压迫。

在所有静脉血栓的患者中，大约有20%合并有恶性肿瘤，远远高于恶性肿瘤在普通人群中的比例。

那么，不明原因静脉血栓的患者有多大比例可以找到恶性肿瘤？最早在1951年，《内科学年鉴》上就有研究评估了88名不明原因静脉血栓的患者，最终6%的患者发现恶性肿瘤。后来的多项研究发现，这类患者1年内恶性肿瘤风险大概在4%~10%之间。

不过对于不同临床特点的患者，风险存在较大不同。年龄是公认的危险因素，根据2017年《内科学年鉴》上的一篇荟萃分析，≥50岁的不明原因静脉血栓患者存在恶性肿瘤风险约为＜50岁者的6.7倍。另外，比如静脉血栓反复发生、吸烟、门静脉血栓、非细菌性血栓性心内膜炎等，也与较高的肿瘤风险有关。去年，有研究者根据RIETE研究的结果开发出了评分系统，≤2分时恶性肿瘤风险为5.8%，≥3分时恶性肿瘤风险为12%，不过尚未得到广泛验证。

表1  RIETE预测评分

对于静脉血栓的患者，我们需要常规对患者进行肿瘤筛查吗？需要筛查到什么程度？

2015年发表在NEJM上的SOME研究共纳入845名不明原因静脉血栓的患者，将患者分为常规筛查组（病史查体、血常规、血生化、胸片）和强化筛查组（常规筛查+腹盆部增强CT）。随访1年，最终3.9%的患者被诊断为恶性肿瘤，两种筛查手段的筛查漏诊率无差异（均为25%左右）。

最近刚发表的Cochrane荟萃分析汇总了此前共4项研究，2项研究对比是否使用CT筛查，另2项研究对比是否使用PET-CT筛查，认为强化筛查可能会将恶性肿瘤的发现时间提前（1个月 vs. 11.6个月），但并不能增加诊断率，诊断时间的提前也尚未发现临床获益。

尽管对所有不明原因静脉血栓的患者都进行强化筛查并没有发现获益，但是由于不同人群出现恶性肿瘤的风险本身不同，因而尚不能全盘否定强化筛查方案。

对于静脉血栓的患者，无论高危低危，一般的肿瘤筛查应该常规进行，比如仔细回顾病史、查体（包括肛门指诊与女性盆腔检查）、常规的抽血化验、便潜血、尿常规、胸片等，这些对于肿瘤低危患者已经足够了；而对于肿瘤高危的患者，应该筛查到什么程度尚存在争议，可行的筛查方案有局部CT、胃肠镜、乳腺X片、肿瘤标志物、PET-CT等，根据恶性肿瘤风险和可能位置来具体分析。

由于D-二聚体是凝血激活的有力证据，对于没有血栓证据但D-二聚体异常升高的患者，也需要警惕肿瘤的可能性。