聚焦中国卒中：风行病学、预防和治理方面的进展和挑战

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卒中是世界第二、中国首位的灭亡原因。本综述将环绕中国卒中的风行病学、预防和治理的最新进展进行商议。同时索求以循证为根蒂的卒中治疗方面的区域差别，并说明了这些差别的或者原因。凭据今朝的进展和挑战，我们为决议者和卫生保健供应者供应建议以削减中国卒中的肩负。

中国国度卒中风行病学查询（NESS-中国）在2012年至2013年之间对31个省的480687名（岁数> 20岁）人群进行查询，究竟显露岁数尺度化卒中染病率为1115例/10万人，岁数尺度化的年发病率为247例/10万人，年灭亡率为115例/10万人。而中国全国卒中筛查于2013年至2014年间完成，申报的卒中染病率和发病率（在40岁以上的成人中）高于NESS-中国的研究。

所有这些数据提醒，与曩昔十年比拟，卒中染病率和发病率在显著增加但总体灭亡率相当。这种趋势雷同于中低收入国度的总体趋势，即卒中发病率在增加，而高收入国度的发病率却鄙人降（图1）。

图1 中国与其他国度的卒中染病率、发病率和灭亡率的对照

在中国，脑卒中的染病率仍然高于缺血性心脏病。但与其他疾病比拟，卒中治疗的社会和医疗投资不足。卒中发病率和灭亡率跟着岁数的增进而增加，并且跟着中国生齿的持续增进和生齿老龄化，卒中人数和灭亡人数的绝对数量估计会稳步增加，进一步增加中国卫生系统的压力。

跨越一半的中国生齿栖身在农村区域，整体年卒中发病率（298例/10万人）高于城市区域（204例/10万人）。农村区域卒中染病率在2003年至2013年时代急剧增加，而在城市区域，同期的染病率相对不乱（图2A）。比拟之下，2003年至2015年时代卒中相关的灭亡率相对不乱。值得注重的是，农村区域的这些比率一向高于城市区域（图2B）。

图2 中国城市和农村区域卒中的染病率和灭亡率

卒中发病率和灭亡率的北-南地舆梯度显着，东北部最高，南部最低。但来自NESS-中国的研究显露西南区域的灭亡率/发病率比值（MIR）最高，东部和南部沿海的MIR最低（图3A）。MIR的这些区域差别表明全国卒中护理的获得和质量方面存在伟大差别。这种差别与医疗办事可及性及质量(HAQ)指数的区域分布模式一致（北京最高，..最低）。

MIR和HAQ的分布或者与每1000人中..大夫的比例有关，北部和东部最高，中国西南部最低（图3B）。具有认证卒中中心的二级和三级病院比例分歧，中国东部和南部相对较高，东北和中国西部较低（图3C）。因为我们在此申报的MIR基于对已揭橥数据的二次剖析，是以需要将来更靠得住的数据来确认这些区域间和区域内MIR的差别，并索求潜在的原因。

图3 中国大陆区域灭亡率/发病率的比值、每千人..大夫笼盖率和二级和三级病院的卒中中心比例的地舆分布

高血压、血脂非常、糖尿病、抽烟、喝酒、空气污染、低水果和蔬菜摄入以及高钠摄入是中国卒中最常见和可调控的危险身分。高血压是最主要的可调控危险身分，而其染病模式为中国东北、华北和西南区域最高，并且中国掌握高血压的生齿比例却低于20%，远低于英国或美国。同样，中国血脂非常（染病率34%）和糖尿病（染病率11%）相对常见且掌握欠安。

大型前瞻性研究表明中国成年人生活体式身分与卒中存在相关性，也或者注释了卒中染病率的南北差别。抽烟和大量喝酒导致卒中风险增加，稀奇是男性，个中2/3的人是抽烟者，跨越1/3每周喝酒（女性的比例为<5%）。东北区域抽烟和喝酒的比例较高，与卒中的高发病率和灭亡率相关。

中国的空气污染仍然是一个伟大的民众卫生挑战，在1990年至2013年时代，PM2.5的浓度位列79个国度中的第二，并且还在增加。农村区域常用的固体燃料（如煤和木材）是PM2.5的首要起原，而且与卒中的灭亡率相关。固然在全国局限内PM2.5导致的卒中相关灭亡率有所下降，但卒中灭亡率与PM2.5之间的高度相关性在1990年至2015年间逐渐从中国西北区域转移到中西部区域。

与中国南方传统的饮食（大量摄入大米、蔬菜和水果以及低盐摄入量）比拟，中国北方传统饮食（以精制谷物产物和盐渍蔬菜的高摄入量为特征）与卒中风险增加有关。高钠摄入量与高血压和卒中相关，而中国北方的每日小我摄入量约为南方的两倍。是以，富含钾的低盐替代品在北方五省的600个村庄中正在进行试验，其他区域特异性干涉包罗在东北和华中区域等抽烟频率高的区域实行更严厉的抽烟限制、促进农村洁净燃料的使用以及在北方增加新颖蔬菜和水果的供给。

今朝卒中的高发病率表明一级预防策略力度不敷。提高对风险身分的掌握不光需要更有效的民众教育和更大的小我责任感，还需要改变与税收、告白、城市成长和更健康城市扶植相关的当局司法律例（世界卫生组织健康城市项目的概念）。个中，卒中学会（panel 1）一向积极指导公家教育和学术运动，以提高对卒中的熟悉，稀奇是自2002年中国卒中学会成立以来。

中国卒中学会和中国精神病学学会配合发布了一系各国家临床指南，以促进卒中循证治疗。卒中预防项目..国度卒中中心（自2011年起）和中国卒中协会中国卒中中心联盟（自2015年起）两个全国....对卒中治疗的质量进行监测和评估。

在中国，抗血小板和他汀类药是缺血性卒中急性期最常用的药物。大约90%的患者在入院后48小时内起头进行抗血小板治疗，并在出院时对其进行维持治疗。自2002年至2015年间，他汀类药物在卒中住院患者中使用急剧增加。中成药、神经珍爱药物和抗脑水肿药物等尚无充沛证据支撑其有效性，但在临床实践中仍被普遍使用。

固然卒中单元护理是一种公认的护理尺度，但很少有研究索求其在中国的实行和组织。中国卒中单元的护理举措和质量是否相符国际尺度尚不确定。一项研究表明，只有1/3的卒中患者接管了这种护理。此外，固然机械取栓已被证实平安和有效，但在中国尚需竖立..和质量掌握申报的最低尺度。

缺血性卒中超急性期的有效治疗依靠于实时恢复可拯救脑组织的血液供给。今朝，中国只有10%至20%的卒中患者在3小时内达到病院。入院时间延迟与多种身分有关，尤其是对急性卒中症状的早期识别。只有约1/5的患者认为最初的症状为卒中。为解决该问题，中国启动了一项1-2-0卒中教育规划，旨在教育公家识别卒中症状和若何快速获得紧要医疗办事，而且正在起劲提高公家对卒中的熟悉（NCT03167346）。

很多省市已经发布了卒中图，以匡助患者和亲属找到比来的卒中中心。此外，2014年启动了一个全国性的长途中心..，以指导农村病院的卒中治疗。在超急性治疗方面，不到3%的缺血性卒中患者接管了静脉溶栓，这一比例远低于高收入国度。尽管入院时间延迟是这一低水平的一种注释，但对于实时入院的及格患者，治疗者不到20%。

除了高治疗费用外，静脉溶栓治疗不足的首要原因是患者、眷属和大夫对出血风险的高度担心。然则，2015年申报的这些数据，或者无法正确反映今朝的情形，因为自2015年以来静脉溶栓在实践中被越来越多地使用。是以，在实践中接管再灌注治疗的患者比例或者高于现有研究中申报的比例。

在中国，大约2/3的脑出血患者进行了早期抗高血压治疗，90%以上接管血液稀释药物静脉治疗，10%接管某种类型的神经外科手术干涉。很多城市病院开展了血肿消灭手术，固然微创手术在个体病院中获得更普遍的应用，但神经外科手术的使用仍有限。

卒中后大多数患者在病院就起头使用二级预防性药物，但出院后依从性较差。其原因包罗健康保险和报销政策不足等社会经济身分，也包罗患者和大夫对历久使用药物的需要性熟悉不足。是以，尚需要更多的研究来索求若何提高卒中二级预防的依从性。好比，使用含有多个药物的单一药丸是一种有前景的策略。

2014年至2015年间，大约2%的40岁以上的中国成年人有房颤，比10年前有所增加。中国卒中患者中约10%有房颤，但实际上或者更高。尽管中国和国际指南建议对卒中患者进行长时间心脏监测，但实际上很少使用，或者也是中国房颤漏诊的原因。

对于伴房颤的缺血性卒中患者，在病院或出院时接管口服抗凝治疗的比例正在稳步增加，但只有30%的患者在出院时接管抗凝治疗， 1年后只有10%在抗凝治疗。口服抗凝剂使用不足的首要原因是对出血风险的担心，认为这种风险在亚洲人群中比其他人群高得多。

从2014年到2016年间，颈动脉粥样硬化患者颈动脉内膜切除术和支架置入术的总数有所增加，而支架置入术的比例高于颈动脉内膜切除术。在高收入国度，颅外颈动脉粥样硬化较为常见，而中国人群颅内动脉粥样硬化更常见。是以，若何在动脉内介入治疗中更能获益值得进一步索求。

康复治疗平日是常规卒中治疗的一部门，但约有30%-60%的患者仍无法获得康复治疗。最常见的康复治疗有针灸、被动按摩以及活动功能的物理治疗，但只有不到10%的患者接管了物理治疗、职业治疗、说话或心理治疗。总之，关于卒中后康复治疗仍需进一步研究。

对于急性缺血性卒中，病后1个月的灭亡率不到5%，3个月时增加到10%，1年为15%。3个月和1年时，大约1/3的患者灭亡或致残。卒中后灭亡风险络续增加，提醒需要积极索求灭亡的原因和改善严重卒中的护理（NCT03222024）。对于脑内出血，病后1个月的灭亡率约为10%，3个月为25%，1年为30%。

总的来说，中国急性卒中患者的预后似乎比高收入国度更好。但中国卒中发生的时间早于其他人群，或者与中国年青年头人的不健康生活体式有关，如青少年抽烟和喝酒比例较高。然而，中国患者卒中终局的数据研究所涉及的病院类型或者有误差，首要是位于大城市的三级医疗机构，个中获得的医疗和其他办事比中国农村区域更多。是以，灭亡率和预后模式或者被低估，需要跨时间和区域，稀奇是起原于农村区域的更多数据，以供应对中国卒中预后的无偏移评估。

中国卒中的染病率和发病率正在上升，且存在区域差别。这些区域差别也反映了危险身分风行的区域性差别，以及卒中治疗的获得和质量存在差别。公家对健康生活体式的熟悉和对危险身分的掌握仍然不睬想，需要进一步接纳强化办法进行民众教育、筛选需要针对性治疗的高危人群，以及经由促进健康的生活体式对人群进行危险身分掌握。

中国今朝卒中的治疗近况仍然存在很多挑战，需要进一步研究和接纳动作（panels 2和3）。尽管基于循证的卒中治疗框架已纳入现有的医疗保健系统，但若何更好地组织和实施仍存未知身分。基于循证的卒中治疗在城市区域有所改善，稀奇是对于副感化风险较低的干涉办法（如抗血小板药和降脂药的使用）。神经珍爱药和中成药的循证依据不足，但仍普遍使用。比拟之下，卒中单元护理和其他已证实有效的干涉办法（如静脉溶栓、抗凝血和去骨瓣减压）等未获得充裕行使。病院的早期二级预防和康复有所改善，但历久依从性并不令人写意。因为大多数卒中研究首要在城市区域进行，是以农村区域的治疗模式和卒中究竟数据很少。此外，基于社区的卒中治疗的数据也有限。为此，当局、处所和病院向导以及大夫需要协统一致致力于更高质量的研究，索求可肩负得起且普遍适用于卒中预防和治疗的干涉办法。

医脉通编译自：Stroke in China: advances and challenges in epidemiology, prevention, and management. Lancet Neurol 2019; 18: 394–405.