T2DM归并ASCVD致命多重奏，看专家若何巧妙化解

根基信息

患者男性，岁数52岁，因频频午餐运动后心悸伴出汗6个月就诊。

病史：患者7年前体检时发现血糖高，未治疗。2年前起头应用门冬胰岛素，1年前加用格华止。患者既往高血压病史7年，口服替米沙坦80 mg/d，血压维持在120~130 / 70~80 mmHg。2年前患心肌梗死，PCI治疗，口服倍他乐克缓释片23.75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，拜阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。患者不喝酒，已经戒烟2年。

患者本次就诊时正采用门冬胰岛素早26U、午20U、晚26U餐前皮下打针结合二甲双胍2.0 g/d治疗。患者当前空肚血糖：7~9 mmol/L，餐后2h血糖：8~12 mmol/L，近2年体重增加5 kg。

查体

血压130/75 mmHg，身高173 cm，体重85 kg，体质指数（BMI）28.4 kg/m²，腹围103 cm，心肺腹搜检阴性，甲状腺无肿大，双下肢无水肿，四肢温痛觉无非常，双侧足背动脉搏动正常

➤辅助搜检

尿常规：尿糖（-），酮体（-），卵白（-）；尿微量白卵白/尿肌酐：5.68 mg/g；

血脂谱：TG 1.64 mmol/L，TC 3.29 mmol/L，LDL-C 1.68 mmol/L，HDL-C 0.93 mmol/L；

肝功、肾功、甲功：正常；

腹部B超提醒：脂肪肝；

甲状腺超声：正常；

肌电图、眼底搜检：正常；

表1: 血糖及C肽搜检情形

图1. 患者7点血糖究竟

➤首要诊断

✦ 2型糖尿病伴肥胖

✦ 高血压

✦ 非酒精性脂肪肝

✦ 动脉粥样硬化性心脏病

治疗经由

患者门诊就诊后，治疗方案由本来“每日3次餐时胰岛素+二甲双胍”调整为“每日2次餐时胰岛素+二甲双胍+利拉鲁肽”， 此方案治疗1周后，从第2周起撤掉餐时胰岛素，增加利拉鲁肽剂量到1.2 mg结合二甲双胍治疗，维持此治疗方案近9个月。

治疗后患者HbA_1c由7.2%下降至5.9%，治疗中无低血糖事件发生，体重下降12 kg，BMI由28.4 kg/m²降至24.2 kg/m²，腰围下降15 cm，脂肪肝显着减轻，治疗时代动脉粥样硬化性心脏病未发生。

图2. 患者治疗方案调整及血糖转变情形

常识回首及病例剖析

由我国多位内排泄专家凭据现有的证据和临床经验制订，并于本年揭橥的《GLP-1受体感动剂临床应用专家指导定见》明确指出：“糖尿病患者是心血管疾病的高危人群。对于归并包罗冠芥蒂 、缺血性卒中及外周动脉疾病的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的 T2DM 患者，在降糖治疗时更应存眷药物的心血管平安性问题”。近期揭橥的反映我国糖尿病及心血管专家治疗概念的《2型糖尿病归并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》也建议对于血糖掌握欠安的归并ASCVD 的T2DM 患者，在二甲双胍等尺度治疗的根蒂上可考虑优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物治疗。

在中国已上市的GLP-1受体感动剂中，利拉鲁肽被心血管终局研究（CVOT）证实可为归并心血管疾病或具有心血管疾病高风险的 T2DM 患者带来明确心血管获益。

基于此，美国FDA增加了利拉鲁肽“用于2型糖尿病归并心血管疾病患者以削减心血管不良事件风险”的适应证。

在此病例中，患者患有2型糖尿病且归并肥胖、非酒精脂肪肝、高血压等代谢综合征，且归并ASCVD。今朝接纳降糖、降压、降心率、抗栓、降脂等综合治疗方案相对到位，大部门心血管危险身分获得了有效掌握。然则2型糖尿病归并ASCVD治疗是一个历久的过程，只有将各项危险身分尽量降到最低，才可做到有效的二级预防，削减患者心血管事件不良终局。该患者今朝血糖掌握未达标（ HbA_1c 7.2%）且伴有低血糖、肥胖、酒精性脂肪肝，是以当前治疗策略在于降糖、减重、减腹围、干涉非酒精性脂肪肝并削减低血糖风险。

在随后的治疗方案中，临床大夫逐渐削减餐时胰岛素剂量的同时增加利拉鲁肽。进一步停用胰岛素，转为“二甲双胍结合利拉鲁肽”治疗。这个治疗方案充裕考虑了两种药物的特点，充裕施展利拉鲁肽葡萄糖浓度依靠性降糖、减重、削减内脏脂肪的感化，着眼于历久的心血管珍爱。从短期看（治疗9个月），患者血糖达标同时无低血糖事件发生、体重显著下降、腹围削减、脂肪肝显着减轻。从历久看，跟着各项指标的改善，必然给患者带来历久的心血管获益，耽误患者寿命，提高生活质量。

综上所述，对于这类2型糖尿病归并ASCVD患者，在综合治理各项心血管危险身分根蒂上优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物治疗将起到“画龙点睛、标本兼治”的感化。