2018 ISTH 热点狙击——抗凝最新进展（上）

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本期丁香园特别邀请首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所杨媛华教授对大会热点内容进行系统讲解。

1. 探索肿瘤相关血栓抗凝的真实世界

在肿瘤患者中，高达 20% 的人群合并静脉血栓栓塞症（VTE），另一方面，VTE 又是肿瘤患者常见的致死原因 ^[1]。抗凝治疗是防治肿瘤相关血栓（CAT）的核心手段，然而在真实世界的研究中，目前抗凝治疗的应用并不太乐观。

RIETE 研究纳入了 6944 例 CAT 接受抗凝治疗的患者，结果发现只有不到一半的肿瘤患者在 1 年后仍坚持抗凝治疗 ^[2]。如何提高抗凝治疗依从性是目前亟需解决的问题，而直接口服抗凝药 (DOAC) 使用更加便捷，不需常规监测凝血指标，也无需注射，可能是更好的选择。近期美国健康管理数据库显示，美国肿瘤患者使用 DOAC 的比例在逐年升高 ^[3]。

2. 揭开 DOAC 在肿瘤患者中的疗效「面纱」

随着对 DOAC 研究的深入，不乏有新进展在本届 ISTH 大会大放异彩，尤其 DOAC 在 CAT 患者中的使用，引发了与会专家、学者的高度关注与热烈讨论。

最新临床证据

作为一项前瞻性、随机、开发标签、多中心研究，Select-D 研究比较了利伐沙班和达肝素在活动性肿瘤合并症状性 VTE 患者中的疗效和安全性。

• 接受达肝素和利伐沙班治疗的患者 6 个月 VTE 复发率分别为 11% 和 4% （详见图 1）。与达肝素相比，利伐沙班显著降低 VTE 累积复发率 57%(HR：0.43；95%CI：0.19，0.99)。

图 1： 两组患者 6 个月 VTE 累积复发率

Hokusai-VTE CANCER^[4] 的临床 3b 期研究纳入了 1050 名癌症患者，随机分为两组，分别接受依度沙班、达肝素的治疗，并随访 12 个月，检测其出现复发性 VTE 和大出血的发生率。结果表明：

• 接受依度沙班及达肝素治疗的患者，12 个月复发性 VTE 或大出血的复合终点无明显差异（12.8% vs 13.5%）。

• 两组患者的大出血事件与临床相关的非大出血（CRNMB）发生率无差异。但依度沙班组胃肠道肿瘤患者大出血风险增加（13.2% vs 2.4%，p = 0.019）。