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病例回首：
患者杜某曾患马凡氏综合征，于 2014 年 11 月进行过 Bentall手术、二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形术。术后功能恢复精巧。
术后医嘱用药：
氢氯噻嗪片 50mg 口服/qd；
氯化钾缓释片 1.0g 口服/tid；
门冬氨酸钾镁片 2co 口服/tid；
马来酸曲美布汀片 200mg 口服/tid；
通便灵胶囊 0.5g 口服/qd；
阿替洛尔片 6.25mg 口服/tid；
华法林钠片 3mg 口服/qd；
匹多莫德口服液 0.4g 口服/qd；
口服水解卵白质 5g 口服/qd。
2015 年 6 月 1 日，杜某因自发伤风 8 天，曾高烧 40℃，在处所病院治疗欠安，到徐州市某三甲病院就诊，急诊查体血压 120/70mmHg，急救中血压一度下降到 87/39mmHg，心率 109/分。
心内科入院查体：体温 38.0℃，心率 105次/分，呼吸 23次/分，血压 100/49mmHg。入院诊断为肺部传染，马凡氏综合征后二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、自动脉跟置换术。
当世界达医嘱：完美搜检，一级护理，心电血压监护；赐与华法林钠、地高辛、美托洛尔、螺内酯、拖拉塞米、曲美他嗪口服，前列地尔、参麦打针液、环丙沙星、青霉素、头孢尼西钠静脉滴注治疗。
6 月 3 日患者尿常规显露个中红细胞 691.10 个/uL。
6 月 3 日 23:40 摆布患者突谈话语不清，吵嘴歪斜，右侧肢体无力。血压 101/83mmHg，心率 83/分，双侧瞳孔不等大（左 3.5 右 3.0）。
经急查头 CT 显露左侧颞顶、右枕部多处出血，量大，患者病情危重，手术风险大，进行了甘露醇脱水保守治疗，肌注维生素 K3 匡助止血。
6 月 4 日 1:40 摆布患者意识不清，血压 128/67mmHg，左侧瞳孔对光反射缓慢（左 7.0 右 2.0）。经医方与眷属协商，眷属赞成抛却治疗，当天 6:10 患者宣告临床灭亡。
徐州市医学会进行医疗损害判定认为：
6 月 2 日的血检究竟提醒患者凝血功能非常为平常服用华法林钠所致，应立刻接纳响应的处理办法。
医方仅在当日 16:10 医嘱停用华法林，没有接纳改正办法，也没有复查凝血功能，存在过错，与患者颅内出血有必然因果关系，原因力巨细为首要身分。
江苏省医学会进行医疗损害判定认为：
2014 年患者术后一向服用华法林钠维持治疗，患者入院后医方在未扣问患者近期华法林用量和比来一次凝血功能搜检情形下又下达了华法林钠片的医嘱。
而 6 月 2 日凝血功能搜检提醒显着非常，医方未接纳紧要办法，在当天又使用了华法林钠，又未复查，对该药的使用有显着不当。
医方使用了前列地尔打针液，不清扫增加了华法林钠的抗凝感化，而导致了颅内出血。
6 月 3 日尿常规显现严重血尿，医方未予正视也没有过记录，6 月 3 日全天没有接纳积极有效的治疗办法，头颅 CT 搜检不实时。在明确颅内出血时，使用了起效慢的维生素 K3 拮抗华法林措置欠妥。
综上，江苏省医学会认为医方诊疗行为中存在的过错与患者灭亡之间有必然因果关系，其原因力为首要身分。
最后法院怎么判？
徐州市泉山区人民法院审理后认为，凭据两次医学会判定，均认为患者灭亡与诊疗过错有因果关系，医疗过错为首要身分，确定病院承担 80% 责任，需补偿患方各项损失合计 88 万余元。
徐州市中级人民法院维持了一审判决。
华法林是房颤、下肢静脉血栓等疾病的临床首选抗凝药物，但华法林的代谢易受多种药物的影响。
有证据表明住院时代归并静脉用药比口服用药更易导致凝血功能的转变，其原因为：静脉剂型一样比口服剂型更快达到稳态血药浓度，对华法林的影响更显著且更早显现。
前列地尔与华法林合用
本案例中的前列地尔是临床上常用的扩张血管、改善微轮回的药物，具有按捺血小板群集的感化，但与华法林合用时会引起 INR 的显著耽误。
前列地尔不经肝脏代谢，不干扰华法林的代谢途径，是以或者是其按捺血小板群集的效应与华法林有协同感化，导致了凝血功能的显著转变。
其他药物对华法林的影响
引起 INR 显著耽误的药物还包罗抗真菌药（氟康唑、伏立康唑等）和抗心律失常药（胺碘酮、地尔硫等）。
其影响华法林的药理机制已较为明确，首要是经由按捺肝脏 CYP2C9 等代谢酶的活性，从而按捺华法林的消灭，增加其抗凝感化。
抗真菌药和抗心律失常药是住院患者的常用药物，与华法林合用时建议适当减小华法林剂量，并增强 INR 的监测。
也有研究中表明在归并使用静脉脂溶性维生素的患者中显现 INR 显著降低的发生率较高。这或者是因为脂溶性维生素中含维生素 K，能拮抗和削弱华法林的抗凝感化。
是以在给正在服用华法林的患者增补维生素时，建议首选水溶性维生素。
本文作者：张永泉，国浩律师（天津）事务所
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脱发
首发 | 临床用药
编纂 | 鹤儿
投稿及合作 | zhaohe@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：
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