眼与头痛：若何经由视觉症状进行定位诊断？｜临床必备

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作者：Tsai

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当患者显现归并视觉症状的头痛时，首先需清扫其他疾病引起的继发性头痛。表1概括了常见的相关疾病的警示现象。

表1  继发性头痛的警示现象与相关疾病

1. 偏头痛

头痛归并视觉障碍，相信人人首先想到的照样偏头痛。作为临床上最常见的原发性头痛，偏头痛具有多种相关的临床症状和致残性，据统计，约18%的女性和6%的男性患有偏头痛，无前兆偏头痛约占75%，前兆性偏头痛约占30%。凭据国际头痛学会（IHS）发布的ICHD-3尺度，前兆性偏头痛的诊断尺度见表2。

表2  ICHD-3前兆性偏头痛诊断尺度

2. 三叉自立神经性头痛（TAC）

TAC是一类阵发性、波动性、单侧性头痛，位于眼眶部、前额部、颞部，陪伴同侧⾃自立神经功能障碍（流泪，球结膜充⾎）为特征的原发性头痛，相对偏头痛少见。凭据ICHD-3β的界说，TAC包罗丛集性头痛、阵发性半侧颅痛、短暂单侧神经痛样头痛（包罗短暂伴结膜充血和流泪单侧神经痛样头痛( SUNCT) 和短暂单侧神经痛样头痛伴自立颅神经症状( SUNA)）、一连性半侧颅痛、或者的三叉自立神经性头痛，其分辨要点首要是发生时限、有无偏头痛样症状、及对吲哚美辛的回响性。

表3 分歧类型TAC的分辨诊断

3. 其他

其他或者引起归并视觉症状的少留情发性头痛包罗畏光性重要性头痛和眶周原发性刺激性头痛。

畏光性重要性头痛诊断尺度包罗：双侧、非搏动性痛苦、轻中度，不会因常规体力运动加重（4项中至少2项）；无恶心吐逆，畏光畏声分歧时显现。

原发性刺痛性头痛指持续时间长达数秒的猛烈痛苦，频率不划定，常发生在外部区域，但痛苦或者发生在眼睛内部或四周，无自立神经功能受累，常陪伴偏头痛一路显现。

1. 视觉障碍

 视觉前兆：偏头痛的典型示意，多示意为一个暗点或小光点逐渐扩大，向四周横向扩散（5-60分钟内），或伴闪光感，暗点边缘可示意为锯齿状，多为双侧性，可伴感受或言语转变，头痛常在1小时内显现。

感知觉非常：在归并视觉前兆的偏头痛患者可履历视物变形感，可描述为经由外花筒、碎玻璃等视察，造成对自身、四周情况物体的一种扭曲的知觉。

雪花状视野：为另一种与偏头痛亲切相关的视觉感知障碍，雷同电视机上显现的藐小的闪烁点的雪花屏。

图1  雪花状视野

视野缺失：在原发性头痛中相对少见，需分辨继发性病因，如缺血性卒中等。部门偏头痛患者可显现持续性视野缺失或视野狭小。

急性单侧视力损失：需清扫其他继发性身分，包罗血管缺血等。视网膜性偏头痛一样为单眼可逆性视力损失，可伴缓释、光晕等。

2. 畏光眼痛

“畏光”指光敏度增加引起头痛加剧，或因强光引起的眼部不适。畏光眼痛是偏头痛的常见症状之一，可发生在头痛之前的早期阶段或发生间期持续存在；畏光一样发生在TAC头痛期眼痛和自立神经功能障碍的同侧；丛集性头痛可显现在发生期或发生间期；畏光或者是重要型头痛的一个特征，但常不如偏头痛严重。此外，在继发性病因中，干眼症是畏光最常见的眼部原因。

眼痛是干眼症和畏光患者的常见症状，常与三叉神经系统激活有关。滑车神经痛是偏头痛患者常见的归并症，可引起眉内侧、眼眶、太阳穴、球后区和/或前额的痛苦、压痛或钝痛，眼球过度运动时加剧。眼痛也或者为颈源性，如枕神经异位性痛苦，常位于眶区，因为尾侧三叉神经核位于颈部感受神经元四周，领受来自颈部和三叉神经纤维的输入。

3. 复视

偏头痛患者偶见视物重影，或者为单眼或双眼复视，但双眼复视在原发性头痛中罕有，需要清扫特发性颅高压综合征、展神经麻木等继发性疾病。

4. 自立神经功能症状

急性自立神经症状在TAC中较为多见，与副交感神经-交感神经张力不屈衡有关，也存在于一些偏头痛患者中。眼部症状包罗流泪和结膜充血、眼睑下垂、眶周和/或眼睑水肿和瞳孔缩小，其他非眼部症状包罗鼻充血、鼻漏、听觉障碍、前额或面部出汗等。个中流泪和结膜充血最为常见，且是 “SUNCT”的特征性症状。部门TAC患者因上睑下垂和瞳孔缩小显现雷同Horner综合症示意，但患侧面部出汗可与之分辨。自立神经功能症状常显现在头痛发生期，丛集性头痛可在发生间期显现。 TAC患者常为同侧非常，偏头痛双侧多见。

5. 瞳孔不等大

原发性头痛可显现瞳孔缩小或散大，表明副交感神经与交感神经功能失调。瞳孔缩小或者与其他自立神经症状相关或零丁发生。良性阵发性单侧瞳孔散大是导致偏瘫的原因，最常见于偏头痛的年青年头女性，或者发生在头痛前或发生期，也或者与头痛无关。瞳孔散大或者在发生期，双眼瓜代显现。

偏头痛和TAC是引起神经-眼科疾病的首要原发性头痛，两者分辨见表4。此外，在原发性头痛患者中发生期和发生间期搜检一样都正常，神经科和眼科大夫必需对此类头痛有必然的认识，避免漏诊和误诊。此外，其他继发性头痛中眼科疾病也较为遍及，当患者症状不典型时，需郑重排查相关疾病并进行准确治疗，对于改善患者预后和生活质量具有主要意义。

     表4  前兆性偏头痛和TAC的分辨

参考文献:

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