干货丨何榕：肥厚型心肌病的心电图再熟悉

HCM患者的心电图示意差别很大，既可示意为正常心电图，也能够示意为非常心电图，包罗左室肥厚，除极非常如病理性Q波、碎裂QRS波，复极非常如ST段压低、T波非常，心律失常如房性心律失常、室性心律失常、传导阻滞等。2014年ESC肥厚型心肌病诊断和治理指南建议，对于猜忌HCM患者应行12导联心电图，以匡助寻找潜在病因（I，B）。

1. 左室肥厚

1989年Dollar和Roberts证实，12导联心电图中QRS波振幅＞175 mm是HCM诊断的敏感指标。

图1. 23岁HCM患者，心电图显露QRS电压升高，V1、aVL、V4~V6导联T波加深。

诊断尺度

临床常用的心电图诊断尺度为Sokolow-lyon尺度和Cornell尺度。2017年，Peguero等建立了一种新的左室肥厚心电图诊断尺度。若女性及男性SD+SV4离别≥2.3 mV、2.8 mV，则可诊断为HCM，其诊断的活络度和特异性不亚于其他诊断尺度。

图2. 新的HCM诊断尺度

2. 左室低电压

Tetsuo Konno等研究表明，HCM患者左室低电压与心肌纤维化水平相关。同时Karine Guerrier等研究也报道了左室低电压与心肌纤维化之间的关系，然则关于左室低电压在HCM中的主要性仍不清楚。

3. 病理性Q波

约20%~50%的HCM患者会显现病理性Q波，这是因为室距离增厚，导致左向右的心室初始除极向量增大。同时，假性梗死图形是HCM的主要示意之一，其特点为下壁、侧壁导联（II、III、aVF、V4~V6）显现病理性Q波，右胸导联显现嵬峨R波。

图3. 病理性Q波的发生机制。

与心梗分辨

HCM和心梗病理性Q波的分辨，首要包罗以下几点。

①HCM导致的显著性Q波（r波很小或没有），响应导联T波应竖立。HCM病理性Q波不是心肌坏死所致，因而不影响复极，不伴ST-T段改变，故Q波与T波星散。

②心梗导致的显著性Q波，响应导联T波竖立或倒置。

图4. HCM患者与心梗患者病理性Q波的心电图示意。

是以，若显现显著性Q波（QS型或Qr型）伴T波倒置，则不支撑HCM诊断；若显现T波竖立，则无诊断价格。

4. 碎裂QRS波

T. Konno等研究表明，碎裂QRS波是HCM患者心肌纤维化的主要指标。

图5. 43岁HCM患者，前壁导联（V3~V5）、侧壁导联（aVL）示意为碎裂QRS波，CMR显露左心室前壁、侧壁LGE图形。

5. 复极非常 - ST段和T波改变

复极非常发生的机制：①原发性，左室肥大导致心肌缺血；②继发性，左室进行性肥大，除极时间耽误，当感动尚未达到心外膜时，心内膜已经起头复极，从而发生因复极法式改变所继发的ST-T段改变。胸前导联，尤其是V4、V5导联显现深大T波是心尖HCM的典型示意。

图6. 17岁HCM患者，II、III、aVF、V1~V6导联T波倒置，V4导联ST段压低。

图7. 45岁心尖HCM患者，窦性心律，QRS电轴+36度，缺乏室距离Q波，V3~V6导联QRS波群高电压，V3~V6导联深大T波（6 mm）。

6. 心律失常

动态心电图对HCM患者心律失常的检出率与岁数相关。约25%的HCM患者可检测出无症状的非持续性室性心动过速（NSVT）；约38%的HCM患者可发现阵发性室上性心律失常。首次进行临床评估时，建议HCM患者行Holter，实时发现存在的房性和室性心律失常。

（1）房颤

房颤是HCM最常见的心律失常，染病率和年发病率离别为22.5%和3.1%。左房扩大是HCM患者房颤和卒中的展望因子，对于窦性心律伴左房直径≥45 mm的患者，应每6~12个月行48小时Holter。此外，指南建议HCM伴房颤患者应接管抗凝治疗（Ib类）。

（2）室性心律失常

HCM患者室性心律失常的发生率与岁数及室壁厚度相关。持续性室速相对少见，但在发生左室心尖室壁瘤时常见。NSVT和持续性室速是心源性猝死的风险展望因子。

（3）心动过缓和房室传导阻滞