房颤合并PCI如何进行抗栓治疗？JACC最新综述这么说｜热点聚焦

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 对于接管PCI的房颤患者来说，最佳的抗栓治疗仍是一个临床难题。固然OAC结合DAPT（即三联抗栓治疗）理论上能够降低CAD患者因房颤引起的血栓栓塞和支架内血栓形成的风险，但却显著增加了大出血和致命性出血的风险。近日揭橥在J Am Coll Cardiol上的一篇综述，回首了房颤归并PCI的抗栓治疗近况、证据和建议，并对将来进行了瞻望。

1. 大多数房颤和有卒中危险身分的患者需要接管OAC以降低卒中或体轮回栓塞的风险。因为直接口服抗凝药（DOAC）比维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）的颅内出血发生率更低，是以最好使用DOAC来预防血栓栓塞事件。

2. 大约5%~10%接管PCI的患者归并房颤，这导致了抗血栓治疗决议加倍复杂。固然指南建议对PCI术后患者进行DAPT，然则DAPT结合OAC会使患者面临高危的出血风险。

3. 几项随机试验表明，DOAC+一种抗血小板药物（平日是氯吡格雷）的方案在平安性方面要比VKA+DAPT的三联治疗方案更好。

4. 对于接管PCI的房颤患者，采用桡动脉入路和PCI术前短暂抗凝冲刷等策略或者有助于降低手术相关的出血风险。此外，介绍使用新一代药物洗脱支架（DES），因为新一代DES所需要的抗血小板治疗疗程更短，并且支架内血栓形成风险更低。

5. 对于接管PCI的房颤患者，使用DOAC比使用VKA更好。应尽或者按卒中预防剂量（例如，阿哌沙班5 mg BID）或房颤+PCI随机试验中专门验证的剂量（例如，利伐沙班15 mg/d）来处方DOAC。对于出血风险较高的患者，可考虑削减达比加群的剂量（110 mg BID）。

6. 应尽或者缩短三联抗栓治疗（OAC+DAPT）的持续时间。在多数情形下，三联抗栓治疗仅限用于PCI围手术期。高血栓风险的患者，可考虑耽误至1个月。

7. 当OAC结合抗血小板治疗时，最好使用小剂量阿司匹林（81~100 mg）。在大多数患者中，氯吡格雷要优于其他P2Y12按捺剂和阿司匹林。

8. 大多数接管PCI的房颤患者在植入支架12个月后能够停用抗血小板治疗，但应该持续接管OAC历久治疗。

表1  对于接管PCI的OAC患者的实践建议

注：DAT，双联抗栓治疗；NSAID，非甾体抗炎药；PPI，质子泵按捺剂；SAPT，单药抗血小板治疗；TAT，三联抗栓治疗

图1  接管PCI的房颤患者OAC和抗血小板治疗的实践治理共识建议

参考资料：

[1] Capodanno D, Huber K, Mehran R, et al. Management of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Patients Undergoing PCI: JACC State-of-the-Art Review[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 83-99.

[2] Antithrombotic Therapy in AF Patients Undergoing PCI. ACC. Jul 02, 2019.