胆汁淤积性肝病相关基因及其在妊娠期肝内胆汁淤积症中的作用

怀胎期肝内胆汁淤积症(ICP)是怀胎期最常见的肝脏疾病，是一种可逆的胆汁淤积性肝病，首要临床示意为在怀胎中晚期显现皮肤瘙痒、黄疸，实验室搜检血清总胆汁酸及转氨酶升高。在产后4~6周症状和体征可自行缓解，然则40%~60%的患者再次怀胎时会再次发病。ICP对妊妇的影响较小，首要影响胎儿。正常怀胎时，胎盘浓度梯度可消灭羊水中的胆汁酸，而当显现重度胆汁淤积即血清胆汁酸含量跨越40 μmol/L时，该浓度梯度将逆转，母体胆汁酸可经由胎盘在胎儿及羊水中蓄积，死胎的概率增大。同时母体胆汁酸水平高或者刺激子宫收缩，导致早产，且有或者导致畸形。是以对于ICP病因的研究意义重大，索求其预防及治疗策略对于提高优生优育至关主要。

今朝ICP的病因尚未完全明确，多种研究显露其与遗传、免疫、情况、激素等身分相关。本文将对遗传基因身分导致ICP的研究进展作一综述。因相关研究始于对进行性家眷性肝内胆汁淤积症（PFIC）的基因研究，故本文的综述对象为相关基因及其与疾病的关系。

1  遗传与胆汁淤积性肝病

胆汁的生成、转运、排泄、渗出是一个复杂的过程，需要肝细胞及胆管细胞膜上的多种卵白分子来完成。而当胆汁的生成障碍、胆汁的举止受到按捺时则显现胆汁淤积，示意为黄疸和血清ALP升高，伴或不伴GGT的升高。肝细胞基底侧膜(血窦面)和顶端浆膜(毛细胆管面)上具有介入胆汁转运的构造，毛细胆管膜上有ATP依靠性(ABC)转运卵白和非ATP依靠性转运卵白。ABC转运家眷凭据功能分歧分为：胆盐输出泵(BSEP)、磷脂输出泵(MDR3)、多耐药相关卵白(MRP2)和多种药物输出泵(MDR1)。转运卵白相关基因发生变异可引起胆汁淤积，PFIC便是一种因基因突变引起胆汁酸转运障碍导致慢性肝内胆汁淤积的遗传性疾病。

1.1  ATP8B1（FIC1）基因

ATP8B1基因位于染色体18q21，编码FIC1卵白。FIC1在肝脏、肠道等多种组织中表达，是P型ATP酶家眷成员之一。星散正常人的肝细胞和胆管细胞，经由Real-time PCR检测ATP8B1的表达，发现胆管上皮细胞的mRNA表达量是肝细胞的20倍，是以ATP8B1在肝胆系统首要表达于胆管。研究显露，FIC1转运磷脂酰丝氨酸，使磷脂酰丝氨酸在毛细胆管膜胞液面较非胞液面更雄厚。当FIC1缺陷不克维持脂质双层膜之间的脂质均衡，会影响到BSEP功能；FIC1还或者在膜转运和囊泡转运中施展感化，这些功能若是受损，或者导致胆汁淤积。

FIC1缺乏示意为PFIC 1型，临床示意为血清GGT正常，胆汁酸升高，转氨酶轻度升高。与FIC1的普遍组织分布相一致，患者在发病过程中往往显现肝外示意，如腹泻、肺炎、听力下降、胰腺疾病、甲状旁腺激素抗击、胆汁淤积引起的生长障碍等。

1.2  ABCB11基因

ABCB11基因位于染色体2q24～31，其编码BSEP。BSEP是ABC转运卵白家眷一员，首要位于肝细胞毛细胆管膜，负责胆盐的转运。胆盐经由毛细胆管膜上的BSEP向毛细胆管排泌，这种体式是胆汁生成的首要驱动力。当ABCB11基因突变时，BSEP介导的毛细胆管胆汁排泄功能受损，而人类75％胆汁流的形成是胆盐依靠性的，是以当BSEP受损可导致胆汁排泄障碍引起胆汁淤积。Wang等在对PFIC2的基因研究中，将7种错义突变引入鼠的ABCB11基因，发现个中5种突变能够导致BSEP的功能受到按捺，证实了ABCB11基因的突变导致BSEP功能障碍。

BSEP突变有错义突变、无义突变等，有几种分歧的临床示意：PFIC2、良性复发性肝内胆汁淤积症2型(BRIC2)、ICP以及药物性胆汁淤积症。BSEP缺乏是PFIC最常见的示意形式，平日在出生后的几个月显现，示意为瘙痒、黄疸、血清胆汁酸及转氨酶升高，而血清GGT不高，脂溶性维生素缺乏，平日在数年内成长为终末期肝病。

1.3  ABCB4（MDR3）基因

ABCB4基因位于染色体7q21，编码MDR3卵白。MDR3卵白属于P型糖卵白，表达于肝毛细胆管膜上，作为磷脂载体负责将磷脂从肝细胞排泄到毛细胆管中，然后将磷脂整合到胆汁中。卵磷脂与胆汁酸和胆固醇分子形成微胶粒后，增加胆固醇在胆汁中的消融度，防止形成胆固醇结石，同时可削减疏水性胆汁酸对毛细胆管的损害。是以，当ABCB4基因突变引起MDR3障碍时，胆汁酸对胆管造成损害从而引起肝脏疾病，而且因为胆道磷脂削减，胆固醇很轻易沉淀形成结石。

与BSEP缺乏分歧，MDR3缺乏不会引起胆汁酸在肝细胞中滞留，是以不会直接导致胆汁淤积，发病仅仅是因为随后的胆管病变所造成的损害。即使是完全缺乏MDR3在临床上也或者需要数年时间才示意出来。MDR3缺乏引起PFIC3，平日示意为血清GGT显着升高，以及进行性胆道疾病，组织学显露胆管消融性改变。

1.4  TJP2基因

Sambrotta等对33例患有胆汁淤积症的儿童进行基因检测，其GGT水平允常或轻度升高，且ABCBl1或ATP881基因没有发生突变，个中12例患儿TJP2基因有分歧水平的突变，肝活组织搜检提醒TJP2卵白表达缺失。

TJP2基因位于染色体9q21.11，编码慎密保持卵白，是保持上皮细胞和内皮细胞的构造。TJP2的表达较普遍，慎密保持也遍及存在。在肝细胞内，两个相邻肝细胞的毛细胞胆管膜内陷形成毛细胆管，在毛细胆管两侧肝细胞膜融合形成慎密保持。TJP2基因突变导致慎密保持卵白构造损坏，毛细胆管内的胆汁反流入血液及细胞间隙，导致胆汁淤积。TJP2基因的纯合突变引起PFIC4型，GGT水平接近正常，均为早发进行性肝病，多在生命最初几年需要肝移植。组织学示意为非特异性，在病程早期，细胞内胆汁淤积和缺乏大小胞。

1.5  法尼醇受体(FXR)

基因FXR是核受体和转录因子，由NR1H4基因编码，在胆汁酸稳态中施展着主要感化。在转录水平，ABCB11受FXR调控，而胆汁酸是FXR的自然配体，若是肝脏胆汁酸升高，FXR按捺胆汁酸的合成和接收，增加胆汁酸从肝细胞中输出。在肠道细胞中，FXR对胆汁酸的调节是诱导FGF19的表达，然后进入肝脏，进一步诱导胆汁酸的合成。

当FXR的基因突变时，ABCB11基因编码的BSEP 卵白表达水平旦显削减，胆汁酸淤积引起胆汁淤积性肝病，示意为PFIC5型，是PFIC的一个相对罕有的类型。临床示意为高连系胆红素血症，血清转氨酶显着升高，GGT正常，凝血功能也受到损害，AFP显著升高。早发性维生素K依靠性凝血病和AFP水平显著升高或者有助于将FXR缺乏症与PFIC的其他遗传形式区分隔来。肝组织病理可见小叶内胆汁淤积，大小胞转化，肝细胞肿胀。跟着疾病的进展，显现纤维化、炎症细胞浸润和肝硬化。免疫组化未检测到BSEP和FXR的表达。

1.6  肌球卵白5B（MYO5B）基因

MYO5B存在于肠上皮细胞、呼吸上皮细胞和肝细胞等多个组织中，在质膜轮回、胞质转运和上皮细胞极化中施展感化。在肝细胞中，MYO5B与RAB11A互相感化，促进ABC转运卵白(包罗BSEP)正常转运至小管膜。

MYO5B的常染色体隐性突变最初是在部门的微绒毛包容体病(MVID)患者中发现的。部门MVID患者伴有MYO5B突变，显现了胆汁淤积。王扶植团队最先将MYO5B基因和PFIC竖立关联。在GGT正常或低水平的胆汁淤积性肝病中，发现约2/3的患者携带有ATP8B1和ABCB11基因突变，其他或者与TJP2、FXR基因有关，但发现仍有1/5的该类患者未检测到上述基因突变。他们对GGT水平允常，但未发现已知的几种PFIC相关基因突变的患者进行全基因测序。究竟在来自4个不相关家庭的5例患者中检测到双等位基因MYO5B突变，而在与胆汁淤积相关的其他基因中没有发现与这种遗传模式相成家的致病突变。同时在该研究的另一队列中，发现了与MYO5B疾病雷同的组织病理学特征，在接管靶向测序的3例患者中，有2例患者发现了MYO5B突变。

MYO5B缺乏引起的胆汁淤积临床示意为PFIC6型，患者平日在出生后2年内显现黄疸、瘙痒和肝肿大，实验室搜检高连系胆红素血症，GGT水平允常，轻度至中度的转氨酶升高。MYO5B缺乏或者经由削减BSEP对小管膜的靶向感化导致胆汁淤积，细胞膜也或者在其他方面显现功能失调。

2  遗传与ICP

ICP的病因复杂，尚未完全认识，但遗传身分介入疾病易感性的迹象是明确的。分歧区域和种族的染病率分歧，智利原居民中ICP的染病率最高，而在非洲国度报道很少，在我国，分歧区域的发病率相差也较大。来自于兄弟姐妹样本的研究表明，有血源关系的姐妹之间风险增加了12倍，解说了遗传身分在ICP发病中的感化。一系列关于ICP的研究发现了好多基因变异，某些变异对疾病易感性的影响稍微，但怀胎期生殖激素的升高对胆汁淤积的影响或者会导致更严重的表型。报道较多的是ABCB11和ABCB4基因突变，其他研究报道了ABCC2、ATP8B1和FXR的遗传变异和（或）杂合突变。具有临床意义的是，ABCB4突变平日与血狷介GGT有关，而ABCB11、ATP8B1和FXR突变与低水平的GGT有关。

2.1  ABCB4基因

在对PFIC3型的研究中，首先在家眷性病例中发现ABCB4杂合突变，然后在披发性ICP中发现该突变。Jacquemin等首次发现ABCB4基因突变与ICP有关，其用基因测序手艺对PFIC3家系的先证者进行研究，发现了ABCB4基因突变，随后对该家眷的6名妇女进行研究，发现4人存在ABCB4基因的杂合突变。随后的研究发现，ICP中ABCB4的突变局限很广，最常见的是错义突变，大约10%的ICP妇女携带ABCB4突变等位基因。接踵有一系列的研究亦发现了ABCB4与ICP的遗传易感性有关。

Phdixon等在GGT增高的ICP患者中发现了ABCB4基因的14外显子突变，将这一突变引入体外培育细胞同源基因同源部位，导致MDR3的P型糖卵白合成削减。国外的研究发现ABCB4的基因突变首要涉及外显子6、9、12、14、23，而国内的一些研究并未发现非常，推想ICP发病存在种族差别。

ABCB4基因突变时，磷脂向毛细胆管排泄削减，胆道内磷脂降低，胆固醇消融度降低，疏水胆汁酸可伤害胆管。同时怀孕时母体肝脏的肩负加重，毛细胆管功能不良，胆汁排出障碍从而引起胆汁淤积。PFIC3患者ABCB4基因的突变为纯合突变，而ICP患者多为杂合突变。这种杂合突变代表了ICP患者的遗传易感性，在非孕期无显着影响，而怀孕时，体内增高的雌激素、孕激素等一些非遗传身分可感化于MDR3卵白，改变MDR3卵白活性从而影响其功能，促使ICP的发生。

2.2  ABCB11基因

ABCB11基因编码BSEP，当其发生突变时可导致BSEP介导的毛细胆管排泄胆汁的功能受损，临床上已明确可导致遗传性肝病PFIC2、BRIC2。鉴于ABCB11基因对胆盐转运的主要性，推想其或者与其他胆汁淤积性疾病相关。研究提醒ABCB 11基因突变或者与 ICP 发病有关，今朝已确定ABCB11基因变异在ICP病因学中的感化，尽管其感化似乎小于ABCB4。Eloranta等对ICP患者及健康怀胎妇女的ABCB11基因的多态性进行研究，发现其是 ICP 的高度易感基因，首次确认ABCB11基因与ICP的关系。

研究显露，多达5%的ICP病例携带ABCB11 杂合突变，稀奇是在PFIC2/BRIC2群体中常见的两个等位基因突变（GLU297Gly和Asp482Gly）也存在于ICP患者中。Strautnieks等在PFIC2患者中判定出10种编码序列的突变，个中的错义突变或者导致肝毛细胆管细胞外观功能性卵白的缺乏，影响BSEP的功能，从而导致ICP，解说ABCB11基因突变与ICP的易感性相关。此外Lang等发现ABCB11基因的第13和17外显子变异是高加索人种特有的，第21外显子变异见于..人，第16外显子变异见于非洲裔美国人，解说ABCB11基因突变具有种族特异性。

怀胎时体内雌激素增高，而雌激素可降低Na+-K+-ATP酶的活性，使胆盐转运障碍，并可增加胆管的渗透性，使胆汁逆向扩散。经由雌激素诱导的大鼠ICP模型研究发现，肝脏和胎盘的BSEP表达降低。Keitel等检测了一个严重的ICP患者肝脏上的BSEP，发现其表达削减，胆酸的转运受损。同时，ICP时胎盘合体滋养细胞基底膜载体卵白和母体侧绒毛膜依靠ATP的胆汁酸转运效率下降，此时需要非ATP依靠的转运系统排泄增高的胆汁。而若BSEP的表达降低，胎盘排泌胆汁酸的能力显着降低，胆汁酸进入胎儿体内造成胎儿不良终局。

跟着研究的深入，发现一些非遗传身分对ABCB11基因的调节感化也介入ICP的发病。如前所述，ABCB11在转录水平受FXR调控，有研究显露香胶甾酮可经由FXR途径及非FXR途径上调ABCB11基因的表达。尚有研究发现雌孕激素的代谢产品能够按捺BSEP的转运，在ICP发病中起主要感化。

2.3  ATP8B1基因

已经明确ATP8B1基因突变在临床上示意为PFIC1型，研究显露PFIC1患者的母亲ICP的发病率更高，解说胆汁形成相关基因的杂合突变在ICP发病中的感化。Mullenbaeh等对16例ICP患者的所有外显子进行排序，发现了ATP8B1基因的3个外显子，从而证实了ATP8B1基因与ICP的相关性。Painter等研究4个芬兰家庭的ICP患者时，均发现了ATP8B1基因单倍体，随后更大样本的研究亦检测到ATP8B1基因突变。这些解说ATP8B1基因突变或者与ICP发病有关。Dixon等证实了ATP8B1变异在ICP中的潜在感化，发现多达3%的ICP患者或者有ATP8B1杂合突变。

该突变在BRIC和PFIC1型患者中较常见。在PFIC患者的母亲和BRIC的亲属中发现ICP的病例，提醒ATP8B1基因将会增加ICP易感性。而ATP8B1基因突变位点的分歧，表达卵白的不乱性分歧，临床上会有BRIC/ICP和PFIC1分歧的表型。肝细胞小管膜卵白表达的完全缺失示意为PFIC1，而肝细胞小管膜有剩余卵白的表达时示意为BRIC/ICP。这种基因缺陷的患者血清GGT水平是偏低的。

ATP8B1基因编码P型ATP酶，是磷脂的载体，且首要集中于胆管细胞，当ATP8B1突变时，肝小叶胆管膜脂质的纰谬称分布消散，使胆盐转运受损，而且ATP8B1基因突变后FICl卵白缺失，导致FXR活性下降，从而导致短异源二聚体卵白(SHP)表达削减，引起回肠重接收胆盐增加，使得患者的胆盐渗出能力受损，从而导致ICP。此外，当其突变时，胎盘FICI表达削减，胎盘合体滋养细胞膜的极性和不乱性降低，影响胆汁酸转运卵白的功能。

2.4  FXR基因

FXR是体内胆汁酸的感触器，感化于胆汁酸代谢、胆固醇转运中的靶基因，调控胆汁酸的合成、代谢和转运，经由胆酸的负反馈机制维持肝内胆汁酸水平的恒定。是以推想FXR的变异导致ICP的易感性。van Mil等对92例ICP患者FXR的外显子进行测序，发现了4个FXR的杂合突变体（M1V、M80R、M173T、-1g＞T），首次发现了FXR与ICP的相关性。研究FXR基因敲除的大鼠模型时，发现其胆汁酸渗出率显着下降，引起肝内胆酸的群集及肝细胞伤害。

FXR感化的靶基因有SHP、BSEP、回肠胆汁酸连系卵白，经由SHP调节胆汁酸的合成，BSEP调节胆汁酸的渗出，回肠胆汁酸连系卵白调节胆汁酸的摄取。在ICP患者中，一方面内源性的FXR基因突变，从转录水平对BSEP的调节受到按捺，从而导致胆汁淤积。另一方面，怀胎时高水平的雌孕激素或者按捺胆汁酸转运卵白的功能，而且FXR调节多种胆汁酸转运卵白，或者因高水平的激素受到按捺，失去对BSEP等靶基因的调控感化，从而导致胆汁淤积形成ICP。

2.5  其他基因

ATP连系盒亚家眷C成员2（ABCC2）基因编码MRP2，MRP2是独一分布于毛细胆管膜的多药耐药家眷，介入胆汁的形成。这种卵白质能将胆红素、一些胆汁酸和其他很多负离子连系成胆汁。ABCC2的纯合突变导致罕有的肝脏疾病Dubin-Johnson综合征，示意为高连系胆红素血症。Sookoian等研究了70例ICP患者和112例健康妊妇的ABCC2编码区和非编码区SNPs，发现ABCC2基因第28外显子rs3740066与ICP之间存在相关性，解说该基因与ICP的易感性相关。

此外，研究显露，所有介入胆汁酸代谢的分子发生突变都或者致病，好比CYP7A1、转运卵白分子、钠离子-牛磺胆酸共转运卵白、MRP3等。这些分子编码区的突变或者引起导致胆酸代谢的改变，加上怀胎时体内性激素水平的转变，或者促使ICP的发生。同时与雌激素代谢相关酶的基因多态性或者会改变酶活性，影响雌激素的代谢从而导致ICP，好比CYP19、CYP1B1等，限于篇幅不做胪陈。

3  ICP的治疗

ICP的一线治疗是熊去氧胆酸（UDCA），约75%的病例中，UDCA可改善妊妇症状和生化指标，并有助于改善ICP对胎儿的影响。UDCA是亲水性胆盐，可增加胆汁酸的排出，还有抗凋亡感化，并可增加骚痒素的渗出，如黄体酮硫酸盐。体外和体内实验表明，UDCA增加了胆汁酸从胎儿到母亲的胎盘转运，削减胎盘伤害。利福平是一种有效的孕烷X受体感动剂，与UDCA结合应用对非壅塞性胆汁淤积具有协同感化。在ICP中，利福平结合UDCA可改善约1/3对UDCA无回响妇女的症状和生化杂乱，是以被用尴尬于UDCA无回响患者的二线治疗药物。s-腺苷蛋氨酸可促进磷脂渗出，据报道，在某些研究中可改善瘙痒和生化非常。地塞米松对于ICP的症状和生化指标无显着改善，只在促进胎肺成熟时才应用。增补维生素K可降低产后出血或新生儿出血的风险。同时脂溶性微量营养素或者接收不良，需要增补维生素A、D、E和K。当药物治疗失败时，更多的需要侵入性干涉，如胆汁引流，将胆汁分流到体外，从而削减轮回和肝脏的胆汁酸池。

4  小结和瞻望

ICP是怀胎时常见的肝脏疾病，其对胎儿的影响较大，病因复杂，今朝尚未研究清楚。近年来跟着人们对胆汁淤积性肝病基因的研究，发现了遗传身分对于ICP易感性的主要性。其意义在于：（1）有助于发现ICP的易动人群，从而早期监测和治疗，避免不良怀胎终局；（2）ICP或者是进行性家眷性肝内胆汁淤积症的临床示意，经由基因检测有助于发现早期病例，降低其向终末期肝病成长的或者；（3）对于这些基因的研究，也将为其靶向治疗供应依据，使将来ICP和基因突变相关胆汁淤积的精准治疗成为或者。

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引证本文：阚延婷, 杨永峰. 胆汁淤积性肝病相关基因及其在怀胎期肝内胆汁淤积症中的感化[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(7): 1439-1443.

本文编纂：王莹

公家号编纂：邢翔宇