急腹症影像学检查怎么选？经典永不凋零 | 协和八

小编按：在急诊，碰到诊断不清的腹痛，开什么影像学搜检好呢？开的「轻」了怕不痛不痒照样诊断不清，开的「重」了怕给病人造成不需要的经济肩负。今天，咱们就来看一看，碰到急腹症，该怎么选择影像学搜检吧。 [好文分享：www.ii77.com]

急腹症影像学搜检属于急诊放射学的领域。急诊放射学是指使用各类影像学搜检方式，诊断急诊患者病症的诊断放射学分支学科。急诊放射学搜检方式的特点包罗搜检时间短、究竟易判读、诊断正确性高、搜检设备易设置等。

传统的急腹症影像学搜检方式首要是超声和 X 线，跟着 CT 搜检设备的普及、扫描和后处理方式的提高以及搜检放射剂量的降低，CT 在急腹症影像诊断的主要性逐渐提拔。而 MRI 因为搜检时间长、价钱昂贵等原因，仅在欧美大型医疗中心用于妊妇和赤子急腹症的诊断。

我们先来简洁认识下急腹症的影像学搜检方式和应用局限，对每种搜检方式有个初步的印象：

1. 腹部平片：适用于筛查胃肠道穿孔、梗阻性急腹症；

2. 钡灌肠造影：曾用于肠套叠、肠扭转等梗阻性急腹症的诊治——注重，这里用的是「诊治」而不光是「诊断」，是因为钡灌肠对于肠套叠有必然的治疗感化。但因为该搜检方式对照繁琐、耗时较长、需要病人较高水平合营、放射剂量较大以及或者引起肠穿孔病人化学性腹膜炎等缺陷，现已很罕用于急腹症；

3. 超声搜检：可用于实质性脏器伤害、腹腔积液、局限性脓肿、结石与梗阻、肠套叠及急性炎症的筛查——请注重，是「筛查」！经验雄厚的超声医生在急腹症的病因诊断方面能够起到伺探兵的感化，然则超声搜检对把持医师水平要求较高，在周全评价病情时，往往需要进一步影像学搜检来印证和完美超声搜检的究竟；

4. CT 搜检：包罗 CT 平扫和通俗增加 CT，也包罗嵬峨上的 CT 血管成像（CTA）、CT 泌尿系成像（CTU）等，根基可用于所有急腹症搜检，价格较高。但需要注重的是，不是所有急腹症均需要行 CT 搜检，有些急腹症不需要急诊行增加 CT、平诊即可。所以说，影像学搜检方式是临床大夫的拐棍、而不是假肢，病史采集、查体和分辨诊断思路是选择得当影像学搜检方式的根蒂；

5. MR 搜检：仅用于妊妇和赤子急腹症，且仅在全球少数医疗中心有报道，不是急腹症搜检的常规兵器。

腹平片是明确肠梗阻诊断和判断部位、病因的首选搜检方式。卧位腹平片用于视察肠道分列和分布。立位腹平片用于视察肠道积气、气液平面等病变情形，可用于判断肠梗阻的位置和性质（如纯真性、绞窄性、麻木性等）。肠梗阻的诊断首要是立位，卧位腹平片一样用于诊断胃肠道排空功能。

为进一步明确位置、病因和评价肠道血运情形等，能够选择平诊 CT 平扫或增加搜检。

当临床大夫强烈猜忌肠梗阻导致患者肠缺血坏死时，能够急诊申请增加 CT 搜检——注重！必然要申请腹盆增加 CT 而不是腹部增加 CT！

首选立位腹平片。若是立腹究竟是阴性而临床强烈提醒穿孔诊断时，可行胸片搜检。若是照样阴性，或想评价穿孔病因时，才选择平扫 CT。

当临床大夫拿到腹部 CT 胶片或是在电脑上阅片时，因为腹部软组织窗上气体和腹部脂肪都是低密度，好多时候会漏掉少量的游离气体，而放射科大夫在腹部 CT 评价有无肠梗阻时，会调至肺窗视察。

有时临床大夫会要求放射科大夫凭据 CT 判断穿孔部位，而其实只有以下三种情形时能够对照有决心的诊断穿孔部位：

1. 肝圆韧带裂、小网膜囊积气——十二指肠球后穿孔；

2. 气体沿腹膜后舒展——十二指肠壶腹区穿孔、常见 ERCP 术后；

这是因为胃肠道穿孔后病变部位的破口在 CT 上是很难视察到的，而溢出的气体很快群集到膈下，不会仅仅局限在穿孔部位四周。

什么？我听到有人问 CT 上能不克看到胃肠道的破口？人人本身脑补下吧，胃肠道穿孔后病变部位可不是像破了的气球似的噗噗向外喷气，你说或者看获得破口吗？

运动性 GIB 首选腹盆 CTA（各扫描期相都要，包罗腹盆腔）；非运动性 GIB 尤其是猜忌小肠 GIB 时，首选小肠 CT 重建。

直接阳性现象为对比剂外溢入肠腔，间接现象包罗血管非常、肿瘤、增厚肠壁伴非常强化的粘膜面、非常强化的憩室或息肉等。

外伤后评价腹腔内脏器情形，包罗：脾脏外伤、肝脏外伤、胰腺外伤、肾脏挫裂伤等，首选超声筛查。若是超声诊断不清或是超声阴性而临床强烈猜忌脏器外伤时，可急诊选择 CT 平扫、平诊选择 CT 增加周全评价病情，若是猜忌运动性出血时，急诊行增加 CT 搜检。

包罗好多疾病，如胆囊炎、憩室炎、阑尾炎、缺血性肠病等，急诊首选 CT 平扫，进一步明确病因可平诊行增加 CT。这里需要着重解说两个疾病：

一是阑尾炎，经典的麦氏点压痛、反跳痛，首选超声搜检，然则因为阑尾位置变异、炎症刺激四周肠管积气等情形超声不克做出明确诊断，或猜忌阑尾炎穿孔需要评价病情时，CT 平扫+冠状位重建是个好选择——人人请记住，CT 冠状位上阑尾看得更清楚。

二是缺血性肠病，首选超声搜检。CT 平扫可以凭据受累肠道的形态和密度判断有无缺血，而增加 CT 能够明确诊断，CTA 可以进一步评估受累血管和病因。

我们能够看出，CT 在急腹症诊断中的感化真是越来越大！然则在申请 CT 审查前，我们必需明确若是病人无法平卧或不克合营 CT 搜检时，是一定不适合急诊CT搜检的，病人若是既往对含碘对比剂过敏，是不克做增加 CT 的。而妊妇和肾功能不全失代偿期患者，若是病情实在需要，可酌情行急诊平扫 CT 或增加 CT，然则在进行搜检前，必然要和病人及眷属具体交卸 CT 搜检的需要性、或者的临床受益和风险并签字赞成。

CT 切实有好多的长处，然则我们必然要领略，CT 比拟较 X 线搜检而言，破费较高、放射剂量较大、搜检时间较长、搜检过程较复杂，是以在临床实践中，我们照样要把握好各类影像学搜检的适应症，争夺用对照轻便易行的影像学搜检方式尽快确诊，顺从合理的临床规范。

最后，我想用麦克阿瑟将军解职演讲中很有名的一句话来做为结语——

进展人人在熟悉 CT 应用于急腹症诊断的同时，也用好超声、X 线等影像学搜检的「老兵」，合理、规范、正确地进行急腹症的临床诊疗。

参考资料：

[1] HaoSun, Xiao-Guang Li, Zheng-Yu Jin, et al. Dual-source dual-energy CT angiography with virtual non-enhanced images and iodine map for active gastrointestinal bleeding: Image quality, radiation dose and diagnostic performance. European Journal of Radiology, 2015, 84(5): 884-891.

[2] Hao Sun, Xiao-Guang Li, Zheng-Yu Jin, et al. Dual-source dual-energy computed tomography angiography for active gastrointestinal bleeding: A preliminary study. ClinicalRadiology, 2013, 68(2): 139-147.

作者：北京协和病院放射科 孙昊 副主任医师

编纂：异叶青兰