微课堂丨陶剑虹：睿智抗栓，收放有度，抗栓策略个体化（上）

关于急性冠脉综合征（ACS）患者的抗栓治疗，今朝列国指南均介绍双联抗血小板治疗（DAPT）12个月。但这并不克一概而论，对于具出缺血或出血高危身分的患者，需要制订个别化抗栓方案。

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本期微教室上，四川省人民病院陶剑虹传授从ACS患者尺度抗栓、抗栓风险/获益评估、高缺血风险人群抗栓策略和出血风险下抗栓新策略四方面，系统阐述ACS患者若何进行个别化抗栓治疗。本节存眷ACS患者尺度抗栓治疗、风险/获益评估、高缺血风险人群的抗栓治疗策略，并介绍商量耽误DAPT疗程的几项主要研究。

ACS是由冠脉不不乱斑块碎裂形成血栓，引起心肌缺血或供血休止而导致，其焦点是血栓形成，是以抗栓是ACS治疗的要害。

2. ACS患者抗血小板治疗持续优化

从上世纪80年月的阿司匹林，到10年前更高效的抗血小板药物替格瑞洛的横空出生，30年来，ACS抗血小板治疗持续优化。

图1. ACS抗血小板优化历程。

3. 指南介绍

鉴于替格瑞洛可以高效抗栓且不增加大出血，列国指南优先介绍替格瑞洛用于ACS患者抗血小板治疗。

表1. 列国指南优先介绍替格瑞洛用于ACS患者抗血小板治疗

今朝关于ACS患者DAPT时长，列国指南一样介绍持续12个月。

表2.列国指南对双抗时长的介绍

ACS患者出血高危身分包罗高龄（＞75岁）、女性、归并慢性肾病、基线贫血、既往卒中、低体重、糖尿病或高血压病史、基线ST段转变等。缺血高危身分与出血高危身分大多一致。这些危险身分反映了ACS患者和或者需要DAPT的有心梗病史患者的常见身分及归并症，强调了在临床情况中出血和缺血危险身分间复杂的互相影响。同时需要考虑个别的危险身分均衡情形，且这种均衡或者随时间而转变。老年患者和肾功能不全等特别人群的临床治疗，尤其应正视出血与缺血均衡。

今朝指南介绍两个评分对象，离别是PRECISE-DAPT评分和DAPT评分，用来评估患者所需DAPT时长。

三. 高缺血风险人群的抗栓治疗策略

1. 心梗患者远期终局的高危身分

心梗患者归并糖尿病、肾脏疾病、心梗病史，灭亡风险离别增加119.9%、122.3%、76.5%，归并多血管病变，心梗再发和支架内血栓形成风险增加62%。

全身身分方面，ACS患者破损斑块内皮化恢复过程复杂、漫长，支架置入等影响罪犯血管内皮化。局部身分方面，ACS患者罪犯病变常伴发多个破损斑块，易诱发血小板活化群集、血栓形成。ACS发病后3年时，罪犯病变引起再发首要不良心血管事件（MACE）风险约为12.9%。79%的ACS患者存在非罪犯病变碎裂斑块，12个月内愈合率仅为23%。并且非罪犯病变难以被发现，潜藏再发事件风险，引起再发MACE风险与罪犯病变相当。

表4. 3项商量耽误DAPT 疗程的研究

1. DAPT研究

图3. DAPT研究首要疗效终点。

图4. DAPT研究平安性终点。

2. PEGASUS-TIMI 54研究

图5. PEGASUS-TIMI 54研究首要疗效终点。

图6. PEGASUS-TIMI 54研究平安性终点。

表5. 2017 ESC指南介绍

表6. NSTE-ACS和STEMI 行PCI 患者介入后和维持治疗的建议

THEMIS 研究是在全球42个国度/区域、1315个中心开展的一项3期、随机、双盲、抚慰剂对照试验，共纳入19220例患者，个中亚裔患者4406例，中国患者910例，目的是在2型糖尿病伴心血管高危身分的患者中，对照替格瑞洛与抚慰剂在预防心血管事件发生方面的差别。

究竟表明，替格瑞洛结合阿司匹林显著削减MACE达10%。

研究表明，在归并糖尿病、既往无心梗或卒中史的不乱性冠芥蒂患者中，与阿司匹林单药治疗比拟，阿司匹林结合替格瑞洛治疗可显著削减心血管灭亡、心梗或卒中首要终点。该获益同时带来出血增加。在这类出血风险低、缺血风险高的患者中，采用阿司匹林结合替格瑞洛的历久DAPT策略是有获益的。

THEMIS-PCI 亚组纳入来自THEMIS中既往接管过PCI 的人群，个中替格瑞洛组5558人，抚慰剂组5598人，剖析了既往有PCI 史和无PCI 史人群中的不良事件，并进行对比。其首要疗效终点究竟表明，有PCI 史的患者，结合治疗显著削减MACE达15%。

此外，有PCI 史的患者采用阿司匹林结合替格瑞洛治疗的净临床获益更大，显著降低复合终点相对风险15%。

THEMIS-PCI 亚组究竟表明，在既往行PCI、归并糖尿病的不乱性冠芥蒂患者中，阿司匹林结合替格瑞洛治疗可显著削减心血管灭亡、心梗或卒中事件。尽管首要出血有所增加，但依然为既往行PCI 的患者带来了精巧的净临床获益。对于既往行PCI、归并糖尿病、本事受DAPT、缺血风险高、出血风险低的患者，阿司匹林结合替格瑞洛历久治疗是一种新选择。

该最新指南对糖尿病归并ACS或慢性冠脉综合征（CCS）患者治理提出新建议（二级预防），即对本事受DAPT且无大出血的糖尿病患者，DAPT应耽误至12个月以上，最长达36个月，且介绍级别上升至 IIa。

·  抗栓是降低ACS后风险的要害，指南优先介绍替格瑞洛抗血小板治疗持续12个月。

·  归并糖尿病、肾脏病、心梗病史或多血管病变等高缺血风险人群需要耽误DAPT。

·  2017美国指南介绍归并高缺血风险的心梗后12个月以上患者接管替格瑞洛60 mg耽误DAPT；2018年ESC心肌血运重建指南建议，高缺血风险的心梗后患者介绍耽误DAPT时长12个月以上至36个月；2019 ESC发布的糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南建议，对于本事受DAPT且无首要出血并发症、伴ACS或CCS的糖尿病患者，应考虑将DAPT耽误至12个月以上，最长可达3年。

·  2019年ESC年会发布的THEMIS 研究最新究竟显露，在无心梗或卒中病史的冠芥蒂归并2型糖尿病患者中，稀奇是行PCI 的人群，与阿司匹林单药比拟，替格瑞洛60 mg结合阿司匹林能显著削减首要不良心脏事件；平安性方面，TIMI 大出血虽有增加，但致死性出血没有差别，施展出临床净获益。