「心包穿刺」一穿即可？没那么简单，视频+图文详解操作流程

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作者：刘严  清华大学玉泉病院

还没当成心内科主治医就跑急诊去了，在急诊也没碰到穿刺的机会。对于心包穿刺，一向还停留住院医时代远远看着上级医师把持的阶段。十几年前，便携式超声还没有那么普及，根基上都是盲穿。印象中，上级大夫强调的就是两点：位置、偏向，剩下的或许就只能靠感受了。

“心包穿刺术”真的那么简洁？

呵呵，医学上就没有简洁的事情，随时随地都有惊吓在等着你！

老刘找了一个美国马萨诸塞州医学会的急诊心包穿刺术教授视频进修了一下，扒了扒要点分享给人人。视频起头的声明写道，任何侵入性把持都邑对患者造成创伤，是以必需由有天资的大夫实施；视频内容不克替代..和监视下的把持。

人人能够看看完整的十分钟视频，没时间的我们一路划重点。

大部门心内科大夫在说起心包穿刺术时，似乎都挺简洁的，根基上就是定位、穿刺、抽液（图1），完美……

图1 心包穿刺术示意图

大量心包积液患者会显现一些特征性的体征，包罗颈静脉怒张、心音遥远、血压降低（图2）以及奇脉（Pulsus paradoxus greater than 10 mmHg）。这些体征会提醒大夫，患者或者需要行急诊心包穿刺术。

图2 心包积液患者的体征

心电图或者显现低电压、电瓜代的现象，胸部X-ray提醒心影增大（图3）；而心脏超声搜检能够发现心包内的积液（图4），匡助评估心包积液量及对心脏功能的影响。

图3 心包积液患者的心电图和胸片

图4 心脏超声搜检（箭头：右心室、心包积液）

作为一个有创的把持，需要严厉把握急诊心包穿刺的适应证（图5），对于不乱的患者能够动态视察（图6）。

图5 大量心包积液导致呼吸难题的患者

图6 病情平稳的心包积液患者

图7 心包穿刺术术前预备

术前要预备好需用的物品（图7），大夫也要穿戴整洁（怎么有种给流行症人手术的感受？捂脸）。这种被称为code cart的推车，其实就是咱们的急救车，里面有急救药品及工具，还要带上苏醒设备。任何把持都或者显现不测，所以急救车、苏醒设备走到哪，拉到哪，很主要！！！

除了消毒的器材、穿刺针、打针器、三通、导管等，还需要监护仪、心脏超声、心电图机。看这架势，对于心包穿刺是有多正视。

把持区域按一按、查一查，定好位，消毒、铺单（图8）；有三种常用体式能够选择（图9）。

图8 心包穿刺术进针前把持

图9 心包穿刺术的3种把持体式

因为心脏超声指导具有绝对优势，今朝在临床上应用普遍（图10）。凭据进针位置分歧，分为两种途径：剑突下途径和胸骨旁途径。

剑突下途径常在盲穿时使用。

选择进针位置：剑突左侧，肋缘下1cm处进针。

进针偏向：朝向左肩关节、与腹壁成30-45度角。

剑突下途径的穿刺道接近肝脏左叶，或者造成肝脏左叶、膈神经、膈肌等组织伤害。

进针位置：左侧胸骨旁第5肋间心浊音界内1~2cm沿第六肋间上缘进针，穿刺针自下而上垂直向脊柱偏向迟缓刺入心包腔。此途径能够避免伤害左肺，也能够避免伤害左侧乳内动脉。

图10 超声指导下的心包穿刺术

心电监护指导下穿刺是用一根两头带有线夹的消毒绝缘导线保持穿刺针和心电监护仪。当针尖接触到心肌壁的时候，心电监护能够看到显着的ST段举高（图11-A），撤回针尖，心电图ST段恢复（图11-B），如许能够避免误穿右心室。

图11 心包穿刺术时心电监护

若是认为就这几种心包穿刺方式，那可就错了，看看实时核磁（CMR）下指导心包穿刺（图12），用的针可是特别的。

图12 实时CMR指导心包穿刺术

心包穿刺术后会发生好多并发症，是以亲切视察、仔细监测、完美搜检是非常需要的。一样会复查心脏超声、拍个胸片（图13）。看看美国在心包穿刺术后CT扫描后重建的衬着图像，绿色的线是穿刺路径，搜检究竟显露“穿刺路径没有穿过腹腔”。

图13 较量机断层扫描后重建的衬着图像

最后，照样要提醒人人，心包穿刺术并发症较多、较严重，应郑重把持，随时做好急救的预备。

参考文献：

[1] Halabi M, Faranesh AZ, Schenke WH, et al. Real-time cardiovascular agnetic resonance subxiphoid pericardial access and pericardiocentesis using off-the-shelf devices in swine. J Cardiovasc Magn Reson. 2013, 20(15): 61.

[2] Fukuzawa K, Mori S, Kiuchi K, Nishii T, Hirata KI. Percutaneous Pericardiocentesis for Epicardial Ventricular Tachycardia Ablation With the Anterior Approach Not Passing Through the Abdominal Cavity. JACC Clin Electrophysiol. 2017, 3(5): 526-527.