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作者：唐金陵
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这场百年一遇的流行症大风行，将以往不常谈论的民众卫生拉入社会聚光灯下。汗青上，民众卫生曾是流行症的头号克星，为人类征服流行症立下过汗马劳绩。如今的民众卫生，从巨人变为矮子，成了现代医学鼎足之势中最短的那一足。不禁惹人饮茶思虑，民众卫生的短板事实在哪里？疫情再来一次，我们该怎么办？当下，以民众卫生为中轴的社会厘革期近，这需要我们对其有一个周全、透辟的认识，才能“有的放矢”。同时，若是我们只盯着流行症疫情，那么我们将失去重建医学全局观这个百年不遇的时机。
医学自降生起到20世纪中叶，流行症一向是医学应对的人类灭亡的首要疾病，匹敌流行症是医学千年不变的主旋律。
发生在164年至180年的古罗马的瘟疫，法国画家尼古拉斯·普桑的作品《阿什杜德的瘟疫》描画了古罗马安东尼大帝在朝时期这场可骇瘟疫。
汗青上，流行症大风行曾是比政治、经济、军事都要主要的事件：14世纪起头的欧洲鼠疫，欧洲死了三分之一的生齿，摇动了基督教和封建轨制的根本；1918年西班牙流感大风行造成约5000万人的灭亡，致使一战停歇了结。流行症在汗青上的伟大影响可见一斑。
1918年10月，西班牙流感大风行时代，美国马萨诸塞州布鲁克林搭建的帐篷急诊病院挤满病人。
1915年，跟结核病打了一辈子交道的爱德华·特鲁多与世长辞，墓志铭中有今天每个大夫都熟知的一句话：偶然能够治愈，经常只是缓解，永远应该抚慰。不光表达了医学的温度，也道出了医学的无奈。几千年来，人类应对流行症，在治疗上并没有什么有效的法子。既然治疗没有法子，人们就把进展转向了预防。人类征服流行症的第一条线路是宏观熟悉和预防策略。19世纪，产褥热在欧洲风行，原本正常的妊妇产后很快发烧灭亡，有些处所灭亡率高达20%，成了女性灭亡的主要原因。 
伊格纳兹•塞麦尔维斯。
其时还没有细菌和病毒的概念，医学界遍及认为瘴气（即潮湿污浊的空气）是产褥热的病因。1846年，奥地利总病院年青年头的塞麦尔维斯大夫经由对照产房的产褥热灭亡情形，认为很或者是大夫把一种看不见的“致死因子”从尸体剖解室带到了产房，传给产妇导致她们发烧灭亡。是以，他建议大夫接生前洗手，这项办法很快就把产褥热的灭亡率降低了80%。塞麦尔维斯的发现，是人类准确熟悉和有效预防流行症的劈头——疾病是可传染的、经由洗手能够阻断流传。 1854年，伦敦霍乱大风行，约翰·斯诺发现环绕伦敦宽街的一口水井四周的霍乱灭亡人数稀奇多，是以认为霍乱或者是经水流传的，拿走取水的把手，宽街四周的霍乱很快就搁浅了。
约翰·斯诺。
到了这时，固然医学还没有确立微生物和疾病的关系，却已经有了经由洗手和净化饮用水来掌握流行症的办法，卫生作为一个学科起头发端。20世纪初的卫生，不光代表着其时医学范畴的高新科技，也是医学实践的主要运动内容。在西方书籍记载中，从20世纪初到二战竣事这一段时间内，民众卫生显现的频率和临床医学很接近，解说那时社会对卫生的正视水平。
抽水马桶的发现对人类健康进献良多。图为2005年9月23日，世界茅厕峰会在英国贝尔法斯特举办，来自美国、欧洲、澳大利亚以及亚洲国度的350余名代表列入。
1967年，英国医学社会学家托马斯·麦克基翁的研究发现，英国曩昔150年里结核灭亡率一向鄙人降。在这时代，医学范畴取得了三个重大科学冲破——发现结核杆菌、链霉素和卡介苗，然则英国结核病灭亡率持续下降的趋势，与这三项冲破没有什么关系。那么，英国结核病灭亡率持续下降背后的原因是什么？麦克基翁认为，是营养、卫生和社会组织能力的感化。2007年《英国医学杂志》做过一个查询，评估生物医学范畴曩昔160多年最主要的科学冲破是什么。人们熟知的抗生素、疫苗、麻醉、DNA等都榜上有名，但名列第一位的倒是卫生。外科界有位牛人，就是首次成功在人身上完成心脏移植的克里斯蒂安·巴纳德。他在1996年一次世界外科大会上说，三种真正对人类健康有进献的人是：抽水马桶发现者，解决了人粪尿处理的问题；压力泵发现者，解决了自来水的问题；还有一类人，就是最先使用塑胶布做衡宇地基防潮材料建筑业者。巴纳德认为，这三类人对人类健康的进献比所有外科大夫加起来都要多。其实，这些工匠背后的医学理论就是——卫生。100多年前，一个国度或区域要改善公家健康，最好能做的就是改善人们的情况卫生，预防流行症。此后，卫生和公家健康走到了一家，形成了今天民众卫生的内核。作为医学运动曾经的主角，民众卫生为人类征服流行症立下了汗马劳绩。
那么，它在现代医学中景况若何呢？
现代医学的崛起，其焦点是临床治疗的昌盛，这得益于人类熟悉和征服流行症的第二条线路——微观熟悉和个别治疗的提高。医学在微观层面熟悉的深入，首先得益于早前显现的显微镜（17世纪末），发现存在肉眼看不到的微小的器材。1861年巴斯德发现发酵是外源性的微小生物引起的；1876年德国人科赫首次证实“细菌和疾病的关系”——炭疽杆菌就是炭疽病的病因。其次，还有医学仪器的成长。最早的医学仪器算是温度计了，好比量一下体温，一看发烧了，就能够赶紧去看大夫。如今的仪器很宏大，不克背着仪器到病人家里，我们就把病人带到了病院，此后病院就成了医疗实践运动的中心。然而陪伴着病院崛起的，是民众卫生的衰落。现代医学的系统可谓“鼎足之势”：根蒂医学，研究生物医学道理，为将来铺路；临床医学，首要是诊断和治疗；民众卫生，留意预防和人群科研。然而在今天，民众卫生这一“足”太短了，致使医学这个“鼎”站立不稳，在此次疫情中露出得非常显着。现代医学是以科技武装的以西医为主导的医学系统，根蒂医学是研究的主力，临床是实践的主角。民众卫生有什么用？若是不是这场新冠肺炎疫情，人们或者基本不知道民众卫生的存在，更不消说它是干什么的。不到100年的时间，民众卫生从昌盛到衰微，从“巨人”酿成了“矮子”。科技使人类进入了物质文明最傲骄的时代。科技的伟大成功使其脑筋体式渗透到了我们的文化血液里，使我们更相信别致的器材，轻蔑陈旧的常识性的器材。我们往往认为，“别致的”就是最好的、最有效的，而传统的或者是迷信的、无用的。卫生是100多年前最进步的科技，用在掌握今天的新冠肺炎一点都没有过时，可是好多人一起头很难会相信它。“朋分”是科技另一个重要特征。我们各专业的人员多是专才，不是通才，很难把握全局，很难为整体决议拍板。此外，常识和科技作为伟大的生产力，也能够成为伟大的..对象，好处经常会扭曲真理，经常使得我们对信息真假难辨，进一步增加了复杂情形下决议的难题。这是当下、也是新冠肺炎疫情的发生的大配景。
科技主导的现代文化决意了我们掌握这场疫情的总体思路。世界卫生组织助理总干事布鲁斯·艾尔沃德 (Bruce Aylward)在疫情之初的担忧表达了多数人的设法：“在应对这场瘟疫的预备和规划中，我犯了和好多人同样的错误，带着好多人同样的私见，认为没有疫苗，没有特效药，我们怎么能掌握住这场世纪瘟疫？”
2020年3月12日，合肥，核酸检测人员在检视咽拭子核酸采样管。
由此掌握疫情的思路是显而易见的：这是一个流行症，我们应尽快地星散出病原体，研制出诊断试剂，进而快速研发出疫苗和药物，进展以此最终能掌握住疫情。我们的根蒂研究不负众望，在还没说清楚是否人传人之前，就已经星散出了病毒并研制出了病毒核酸诊断试剂。然而，掌握这场疫情真正依靠的是像隔离、洗手、消毒、戴口罩等这些常识性的卫生办法，而不是最新科技。新科技也很主要，但只是辅佐，不是主药。时至今天，我们寄予厚望的疫苗和特效药还在路上。下一次疫情还将是如斯，掌握一个不明原因的流行症疫情不克坐等疫苗和药物的研发。科学必然络续提高，但传统聪明未必过时，这是此次疫情给我们上的主要一课。并且，科学和事实之外还有更主要的器材，那就是价格。面临同样的疾病、同样的科技、同样的证据，世界列国接纳的策略天差地别，解说影响抉择的不完满是科技，还有科技之外的主要考量，那就是决议者对公家健康和生命价格的考量。就像农业的问题弗成能用医学来解决，同理，既然新冠肺炎疫情是一场重大民众卫生灾难，那么战胜它的就必然是一次民众卫生的伟大胜利。为了人民的健康和生命，经由社会带动和组织，接纳以隔离为主的卫生办法，我们成功地掌握住了疫情。这一切都是对民众卫生使命、理论和方式最好的讲解，对民众卫生实践的一次最好的演示。
在新冠肺炎疫情起头的时候，人人看不到民众卫生凸显的身影，听不到民众卫生清楚的声音，解说整个民众卫生都是短板，不只是它的一个部门。而民众卫生整体的微弱，素质上就是整个医学系统的短板。2020岁首新冠肺炎疫情暴发后，病毒学家、临床学家、风行病学家都快速进入疫情现场，代表着医学中根蒂、临床和公卫“三人人族”。他们做查询、摸情形、找原因，然后跟决议者报告。然而，他们各自看到的是统一问题的分歧侧面，或者都是对的，那么决议者应该听谁的？会听谁的？又若何定夺？这是个难题，是我们对疫情反思不足的处所，是我们亟待吸取教训的处所。
2020年5月23日，工作人员在吉林省舒兰市一处居民小区进行情况消毒。
反思疫情时，我们很轻易只盯着疾病防控系统，甚至只盯着卫生应急或流行症应急。那么，我们就大大低估了民众卫生的主要性。究竟什么是民众卫生呢？现代民众卫生有两个内涵：一是公家健康，即存眷所有人的健康，尤其是穷汉，这是民众卫生的初志；二是卫生，卫生是我们应对流行症过程中形成的一整套理论和方式。民众卫生还有两个特征：一个是群体性，即从群体的角度对待医学问题，用社会的方式解决医学问题。譬如，供水系统、垃圾处理系统、大气污染掌握、医疗系统、医疗政策、医疗保险轨制，等等，它们不是针对哪几小我，而是要惠及所有人。另一个，民众卫生具有利他性、公益性，它往往由当局和社会主导，需要多范畴合作。能够说，今天的民众卫生就是一门“从群体的视角出发研究和熟悉健康、疾病及医疗卫生办事相关问题、以提高公家健康为最终目的、接纳群体或社会手段解决和处理这些问题的科学”。群体观就是系统观、整体观、全局观，就是要看到树木更要看到丛林。试想此次疫情，若是我们仅仅依靠对个别病人的治疗，不知道传染源在哪里，不知道疫情的重点区域和重点人群在哪里，没有像“武汉封城”和全国带动这种社会办法，没有统一的批示和社会各部门的慎密合营，没有在人群中关于传染源、流传途径、传染力度、隐蔽期、发病率、病死率等科学研究，不知道疫情的成长阶段和趋势等信息，我们就弗成能快速有效地掌握住疫情。 和任何其他范畴一般，在流行症疫情之外，医学也存在大量群体层面的问题。好比，我们今朝面临的首要疾病和健康危险身分是几多？需要几多病院和医护人员？若何合理设置各个科室医务人员比例？病院和社区门诊在地区上应若何结构？若何解决医疗卫生中的不平正问题？甚至什么是疾病？谁应该赐与治疗？哪些治疗是经济合算的？等等。没有整体的观点，没有群体的视角，没有群体的方略，我们将无法处理好群体层面的问题。是以，我们能够高声地说，我们的卫生部长、卫生局长、病院院长、医疗保险治理者、医学指南制订者，也包罗我们的医学人人，都应该是民众卫生方面的人人，因为他们关心和治理的是一个区域或一小我群的医学和健康问题，其素质就是民众卫生问题。
健康的社会决意身分。
以上我们仅是在医学范畴商议什么是民众卫生，如许的民众卫生照样太小了。上图展示的是1991年国际上提出来的“健康社会决意身分”。我们睁眼能看到的所有器材几乎都与健康有关。当谈论健康问题时只是环绕医疗卫生打转，对一个健康社会来说还远远不敷。
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民众卫生的悖论
既然民众卫生很主要，为什么很难在社会上看到民众卫生显赫的身影？
这是因为我们已经对它置若罔闻。其实，供水、排污、环保、垃圾处理、食品药品监管、卫生检疫、疫苗接种、医保、卫生法、红十字、爱国卫生活动，等等，都是为了珍爱人的健康和生命而构建的社会机制和系统。当一件事情太主要时，社会就会组织专门资源和机构来应对，是以它们就慢慢离开了医疗卫生系统。
由此可见，民众卫生毫不仅限于医学，不单是医学和健康的问题，不克悉数由医者经办。它涉及经济、文化、伦理、司法、科技等好多方面，需要全社会的介入和支撑。
然..众卫生也有几个悖论，制约着它的成长，限制着它的感化的施展。
第一，民众卫生做得越好，劳绩就越小。把所有疾病都预防了，就什么劳绩都看不见了。孙子说“为上将者无赫赫之功”，可是我们今天并不太奖励为上将者。
第二，民众卫生做得越好，将来的医疗破费就越高。因为人老是要死的，寿命越高所患的疾病就越多，将来所需要的医疗费用就越高。
第三，民众卫生做得越好，与临床就越对立。把疾病都预防了，临床赚不到钱，就不会喜欢公卫。
第四，民众卫生实践局限大，理论建制小。适才人人看到的那些范畴，都是珍爱健康的社会建制，都与民众卫生有关，但真正关心并捍卫民众卫生理论的人没几个，首要集中在民众卫生学院和疾病预防与掌握中心，“就那几小我，就那几条枪”。
民众卫生走的是群体线路，似乎与关心个别病人的临床没有关系。然则，任何事业，若是没有整体观，势必是“瞽者摸象”、顾此失彼，临床医学也不破例。如今病人越看越多，很大水平上与医学缺乏整体观有关。以高血压为例（下图），在..竖线之前，跟着血压的升高（横轴）将来心血管病风险（纵轴）是一条平线，并不举高，把这些人叫做高血压病人似乎没有事理。过了黄线之后，跟着血压升高心血管病风险也慢慢上升，把这些人叫做高血压才是有意义的。因为血压增加他们的心血管病风险，接纳办法把血压降下来或者会降低心血管病的风险。这就是高血压成为一个疾病背后的道理。
血压与将来心血管疾病的关系。
然而，经由几十年的人群研究，几十万人的随访，最后发现我们想找的谁人高血压与心血管病风险关系的天然、客观的拐点并不存在。既然这个节点不存在，那么应该用什么血压值作为切点来界说高血压呢？汗青上高血压的诊断切点已经下移了四五次了，每次都邑工资地增加一多量高血压病人。多少人说，尺度改变之前我的血压正常，改切点后一夜之间就成了高血压。我们的一项研究显露，2000年前后国际“三高”（高血压、高血脂、高血糖）症诊断切点改了之后，我国“三高”病人数增加了一倍，仅新增就高达3.59亿人，若是都用药物治疗，总费用可高达2700亿元，占2010年我国当局卫生总投入的56%。
“三高”尺度改变后中国病人的情形
其实，癌症也是如许。癌症不是上来就是一个大肿块，癌症起头于细胞的基因突变，然后或者成长到几个癌细胞，进展到原位癌，还或者进一步长大，最后引起转移和灭亡。也就是说，人群中带有早期微小癌症的人好多，但不是所有微小癌症都邑成长成大肿块，是以带有很大癌肿的人很少。并且，和高血压一般，死于某癌症的风险一样与癌肿巨细成正比，大部门癌症病人不会死于这个癌症。那么，多大的癌肿算癌症呢？与高血压分歧的是，我们很少商议癌症的诊断切点，多大才算癌症仪器说了算。我们的仪器越来越敏感，找到的癌症越来越小，所以发现的癌症病人就越来越多。大量事实证实，疾病不是是非分明的客观事实，而是生物医学根蒂之上的工资划定。切点越低，病人越多；反之亦然。若是医学没有整体观，就看不清这一点，就会盲目地动作；若是没有生物医学以外的考量，我们甚至不克合理地界说什么叫疾病。一个小小诊断切点的改变，对一个国度或区域的医疗卫生系统和费用的影响如斯之大，医学不克只看树木不见丛林。
民众卫生绝非只是流行症疫情，也绝非只是卫生应急，民众卫生就是医学的全局观。它从哪里来？若何保障和提高公家健康是民众卫生的初志和使命，有很大的利他性。卫生是人类掌握流行症的聪明结晶，在提高公家健康方面曾立过汗马劳绩。它应该到哪里去？现代医学的构建存在太多整体和宏观层面的问题，限制着世界列国医疗卫生办事的质量、效率和平正性。这些问题素质上不是简洁的医学问题，不克只交给大夫来解决，解决这些问题需要社会、政治、司法、经济、伦理等好多层面的考量，需要社会各界的支撑和介入。需要再强调的是，在群体和社会层面熟悉息争决重大医学和医疗卫生办事问题方面的不足，才是我国民众卫生的系统性短板。不补齐这个短板，我们的医学就弗成能健康地成长和提高。当重大危机光降时，我们进展能尽早预警。然则，预警未必都能生效，因为或者人们听不见，也或者听不懂。回到产科大夫塞麦尔维斯的例子，他认为大夫的手将“灭亡因子”传染给了产妇，与其时医学主流认为的“瘴气说”相悖，于是遭到了医学主流的打压和倾轧，很快丢了工作，最后进了神经病院。约翰·斯诺认为霍乱是经由水流传的，在其时也是不被医学主流承认的。而且，他们都名不见经传，人们或许基本听不到他们的声音，或许不克判断他们所说的是对是错，从而无法相信他们。所以，当重大流行症疫情光降时，若何能尽早预警，是民众卫生应急的要害环节，是值得我们深刻反思的处所，固然我们此次应对新冠肺炎疫情的速度已经远远快于其他国度。还应该值得注重的是，事实自己不等于决议，有了事实不等于就有了合理的决议。科学家供应的是证据不是决议，而决议是一个政治行为，尤其是涉及多个社会范畴的决议时，决议者还必需知道各类动作选择在健康和医学之外的利弊均衡，还必需兼顾可用的资源和均衡社会分歧群体的价格取向。这就是为什么世界列国面临统一个病毒、统一个疫情、同样的事实，接纳的动作却天差地别。第一，科学太强调别致。此次疫情敷陈我们，100多年前的“高科技”，今天在掌握流行症问题上照样最牛的、最有效的。新的科技有没有效？有。但到今朝为止，新科技起到的是辅助的次要的感化，首要策略照样靠把人隔离起来这个陈旧的医学聪明。第二，学科之间太朋分。我们每一个专家都很牛，然则都在说本身范畴的事情，却很难看清整体与悉数。我们需要专才，但我们也需要弥合裂痕，需要能高瞻远瞩的通才。并且在资源驱动下的贸易社会里，真理和好处有千丝万缕的关系，致使我们听到的多是扭曲了的真理。我是搞风行病的，能够算作是此次新冠风行“大戏”的专业看家，更轻易看到哪些信息靠谱那些不靠谱。遗憾的是，真正靠谱的信息人人未必相信。第三，科学不等于信念，它是一个对象。在我们的文化里，器不等于道，对象不等于价格；我们知道事实，不等于能做好决议；我们追求真理，但真理不等于妄想。在重大问题上，我们必需摆正科学和信念之间的关系。恩格斯说，没有哪一次伟大的汗青灾难不是以伟大的汗青提高为赔偿的。汗青经验敷陈我们，一个国度的医疗系统厘革不是基于科学和效率的考量，而是一个伟大理念的构建。1848年英国民众卫生革命的理念是存眷贫困群体的健康，背后的旗头是律师查德威克。1948年英国竖立国民医疗卫生系统，理念是为全民供应免费的医疗卫生办事，背后的主要推手是时任伦敦政治经济学院院长、经济学家贝弗里奇。
左：Edwin Chadwick爵士，律师 右：William Beveridge勋爵，经济学家。
我在《中国民众卫生理论与实践》里“民众卫生的发源与成长”一文的结尾曾满怀期盼地写道：“在民众卫生汗青的汗青转折点上，站着律师、社会学家、经济学家、哲学家、教育学家、统计学家和大夫，他们付与了民众卫生广宽的视野和伟大的活力，并用本身的意志和起劲改变了民众卫生的成长轨迹。” 今天，看到这么多人起头存眷民众卫生，真是由衷地愉快。中国将来的民众卫生就在我们每一小我手中。
文丨唐金陵 广州市妇女儿童医疗中心临床研究总监、香港中文大学风行病学荣休传授
编纂丨王乙雯 瞭望智库
